FORMULIR PERMOHONAN IUTS/IUPP

Nomor : Kepada
Lamp : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan IUTS/IUPP dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Sleman
di Sleman

Kami yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan IUTS /IUPP

dengan data sebagai berikut:

I. DATA PEMOHON
A. PERORANGAN
1. Nama : ...........................................................................................
2. NIK : ...........................................................................................
3. Alamat : ...........................................................................................
RT/RW……………..... Padukuhan .......................................
Desa ………………….. Kecamatan ...................... .................
Kab/Kota………………… Propinsi ...................... .................
4. Nomor Telepon : ...........................................................................................
5. NPWP : ...........................................................................................

B. BADAN
1. Nama : ...........................................................................................
2. NIK : ...........................................................................................
3. Alamat : ...........................................................................................
RT/RW……………..... Padukuhan .......................................
Desa ………………….. Kecamatan .......................................
Kab/Kota………………… Propinsi ...................... .................
4. Nomor Telepon : ...........................................................................................
5. Jabatan : ...........................................................................................
6. Nama badan : ...........................................................................................
7. Nomor dan tanggal Akta Pendirian : ............................................................................
8. Nomor dan tanggal Akta Perubahan terakhir : .............................................................
9. Kedudukan badan : ...........................................................................................
10. Nomor dan tanggal pengesahan badan : ......................................................................
11. Nomor dan tanggal pengesahan badan perubahan terakhir: .......................................
12. Nomor Induk Berusaha (NIB) : ……………………………… Tanggal .............................
13. NPWP : ...........................................................................................

C. KUASA PEMOHON
1. Nama : ...........................................................................................
2. NIK : ...........................................................................................
3. Alamat : ...........................................................................................
RT/RW……………..... Padukuhan .......................................
Desa ………………….. Kecamatan ...................... .................
4. Nomor Telepon : ...........................................................................................
II. DATA USAHA

1. Nama Usaha :
2. Lokasi Usaha yang dimohonkan izin :
a. Nama jalan : .............................................................................................

b. Padukuhan, RT/RW : .............................................................................................

c. Desa : .............................................................................................

d. Kecamatan
: .............................................................................................
3. - Luas Tanah : …………... M2
- Luas Bangunan : ………….. M2
- Luas Lantai Penjualan : ………….. M2
4. Modal usaha :
5. Jumlah tenaga kerja
6. Status Perusahaan : PMDN/PMA *)
*) coret yang tidak perlu

IV. DENAH LOKASI

(Menunjukkan akses dari jalan utama dan tanda/ciri terdekat dari lokasi)

text box.]

Demikian permohonan kami, apabila di kemudian hari ternyata terbukti data yang kami
sampaikan tidak benar dan/atau kegiatan/usaha kami melanggar peraturan
perundang-undangan, kami bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Sleman, …………………………..

Pemohon,

Materai
Rp. 10.000

(…….………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

Badan Usaha : ………………………………………………………………………………………..

Lokasi Usaha :…………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa kami sanggup melaksanakan kemitraan dalam bentuk:

1. Penempatan produk UMKM paling sedikit 5% (lima persen) dari keseluruhan

komuditas yang dijual atau 5% dari keluasan gerai toko modern bagi pelaku
usaha toko modern dan atau

2. Pengemasan ulang produk UMKM

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari ternyata terbukti tidak benar atau tidak sesuai dengan
pernyataan di atas, maka izin usaha yang telah diberikan bersedia untuk dicabut dan
usaha ditutup tanpa ada syarat dan tututan dalam bentuk apapun

Sleman, …………………………..

Pemohon,

Materai
Rp. 10.000

(…….………………………….)
 RENCANA KEMITRAAN DENGAN USAHA MIKRO DAN USAHA KECIL

No. Nama Alamat Bentuk Pola Jangka Cara Cara Bentuk

Perusahaan Usaha Kemitraan Waktu Pembayaran Penyelesaian Pembinaan
perselisihan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................
NIK : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama,

Badan usaha : .................................................................................................

Lokasi usaha : .................................................................................................

Jenis usaha : .................................................................................................

menyatakan bahwa :
dalam menjalankan kegiatan usaha Toko Swalayan saya sanggup menyediakan lahan parkir
dengan luasan yang memadai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata terbukti tidak benar atau tidak sesuai dengan pernyataan
diatas, maka saya sanggup mengembalikan Izin Usaha Toko Swalayan yang telah kami
terima tanpa ada syarat dan tuntutan dalam bentuk apapun.

Sleman,
Yang menyatakan,

Materai Rp10.000,-

(……………………………..)
LAMPIRAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

IZIN USAHA TOKO SWALAYAN (IUTS)

A. Supermarket, departement store, hypermarket dan perkulakan yang terintegrasi dengan pusat
perbelanjaan:
1. NIB,
2. Foto kopi KTP pemilik/pengelola yang masih berlaku,
3. Foto kopi KTP pemegang kuasa apabila dikuasakan,
4. Surat kuasa bermaterai 6.000,- bila dikuasakan,
5. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak,
6. Foto kopi akta pendirian perusahaan beserta perubahannya dan pengesahannya bagi pelaku
usaha yang berbadan hukum,
7. Rencana kemitraan dengan UMKM
8. Proposal rencana kegiatan
9. Surat pernyataan untuk memenuhi aspek kemitraan;
10. Foto kopi dokumen lingkungan Pusat Perbelanjaan,
11. Foto kopi IMB Pusat Perbelanjaan,
12. Foto kopi Izin Usaha Pusat Perbelanjaan
13. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat dan keberadaan pasar tradisional dan UMKM
yang telah mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas Perindag,
14. Pas foto direktur/penanggungjawab 3x4 cm sebanyak 3 lembar;
15. rekomendasi dari instansi yang berwenang (Dinas Perindustrian dan Perdagangan);
16. Fotokopi SLF

B. Bagi supermarket, department store, hypermarket dan perkulakan:

1. NIB,
2. Foto kopi KTP pemilik/pengelola yang masih berlaku,
3. Foto kopi KTP pemegang kuasa apabila dikuasakan,
4. Surat kuasa bermaterai 6.000,- bila dikuasakan,
5. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak,
6. Foto kopi akta pendirian perusahaan beserta perubahannya dan pengesahannya bagi pelaku
usaha yang berbadan hukum,
7. Proposal rencana kegiatan,
8. Rencana kemitraan dengan UMKM,
9. Foto kopi dokumen lingkungan,
10. Foto kopi IMB,
11. Surat kerelaan apabila tanah/bangunan yang digunakan bukan milik sendiri
12. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat dan keberadaan pasar tradisional dan UMKM
yang telah mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas Perindag,
13. Surat pernyataan untuk memenuhi aspek kemitraan;
 14. Pas foto direktur/penanggungjawab 3x4 cm sebanyak 3 lembar;
15. Rekomendasi dari instansi yang berwenang (Dinas Prindustrian dan Perdagangan) .
16. Fotokopi SLF

C. Bagi minimarket yang terintegrasi dengan pusat perbelanjaan:

1. NIB,
2. Foto kopi KTP pemilik/pengelola yang masih berlaku,
3. Foto kopi KTP pemegang kuasa apabila dikuasakan,
4. Surat kuasa bermaterai Rp6.000,- bila dikuasakan,
5. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak,
6. Foto kopi akta pendirian perusahaan beserta perubahannya dan pengesahannya bagi pelaku
usaha yang berbadan hukum,
7. Rencana kemitraan dengan UMKM,
8. Surat pernyataan untuk memenuhi aspek kemitraan;
9. Foto kopi dokumen lingkungan pusat perbelanjaan
10. Foto kopi IMB pusat perbelanjaan,
11. Foto kopi IUPP pusat perbelanjaan
12. Rekomendasi dari instansi yang berwenang (Dinas Perindustrian dan Perdagangan)
13. Pas foto direktur/penanggungjawab 3x4 cm sebanyak 3 lembar
14. SLF
D. Bagi minimarket waralaba dan minimarket cabang nasional:
1. NIB
2. Foto kopi KTP pemilik/pengelola yang masih berlaku,
3. Foto kopi KTP pemegang kuasa apabila dikuasakan,
4. Surat kuasa bermaterai Rp6.000,- bila dikuasakan,
5. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak,
6. Foto kopi akta pendirian perusahaan beserta perubahannya dan pengesahannya bagi pelaku
yang berbentuk badan
7. Rencana kemitraan dengan UMKM,
8. Foto kopi dokumen lingkungan,
9. Foto kopi IMB
10. Bukti administrasi pelaksanaan sosialisasi (daftar hadir dan notulen hasil sosialisasi di ketahui
Dukuh, Lurah, Camat )
11. Surat pernyataan untuk memenuhi aspek kemitraan;
12. Rekomendasi dari instansi yang berwenang (Dinas Perindustrian dan Perdagangan)
13. Pas foto direktur/penanggungjawab 3x4 cm sebanyak 2 lembar.
14. Foto kopi SLF
 Dikecualikan dari persyaratan Sosialisasi yaitu bagi minimarket waralaba dan Cabang
Nasional yang berlokasi di :
A. Tempat Tertentu
1. Bandara
2. Terminal
3. Rumah sakit
4. Stasiun kereta api
5. Rest Area, dan atau
6. SPBU
B. Kawasan Perniagaan, Pusat Kegiatan Ekonomi Masyarakat Perkotaan dan Kawasan
Pariwisata (Kawasan Perkotaan Yogyakarta)
1. Kawasan Perkotaan Kecamatan Gamping
a) Desa Ambarketawang
b) Desa Banyuraden
c) Desa Nogotirto
d) Desa Trihanggo
2. Kawasan Perkotaan Kecamatan Godean di Desa Sidoarum
3. Kawasan Perkotaan Kecamatan Mlati
a) Desa Sendangadi
b) Desa Sinduadi
4. Kawasan Perkotaan Kecamatan Depok
a) Desa Caturtunggal
b) Desa Maguwoharjo
c) Desa Condongcatur
5. Kawasan Perkotaan Kecamatan Ngemplak di Desa Wedomartani
6. Kawasan Perkotaan Kecamatan Ngaglik
a) Desa sariharjo
b) Desa Sinduharjo
c) Desa Minomartani

E. Bagi minimarket waralaba lokal, cabang lokal, non waralaba dan non cabang :
1. NIB
2. Foto kopi KTP pemilik/pengelola yang masih berlaku,
3. Foto kopi KTP pemegang kuasa apabila dikuasakan,
4. Surat kuasa bermaterai Rp6.000,- bila dikuasakan,
5. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak,
6. Foto kopi akta pendirian perusahaan beserta perubahannya dan pengesahannya bagi pelaku
usaha yang berbadan hukum,
7. Rencana kemitraan dengan UMKM,
8. Foto kopi dokumen lingkungan,
9. Foto kopi IMB,
10. Surat kerelaan apabila tanah/bangunan yang digunakan bukan milik sendiri
11. Surat pernyataan untuk memenuhi aspek kemitraan;
12. Rekomendasi dari instansi yang berwenang (Dinas Perindustrian dan Perdagangan)
13. Pas foto direktur/penanggungjawab 3x4 cm sebanyak 3 lembar.
14. SLF

IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP)

1. NIB,
2. Foto kopi akta pendirian perusahaan beserta perubahannya dan pengesahannya bagi pelaku
usaha yang berbadan hukum,
3. Foto kopi KTP pemilik/pengelola yang masih berlaku,
4. Foto kopi KTP pemegang kuasa apabila dikuasakan,
5. Surat kuasa bermaterai Rp6.000,- bila dikuasakan,
6. Foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak,
7. Proposal rencana kegiatan,
8. Rencana kemitraan dengan UMKM,
9. Foto kopi dokumen lingkungan,
10. Foto kopi IMB,
11. Surat pernyataan untuk memenuhi aspek kemitraan,
12. Pas foto direktur/penanggungjawab 3x4 cm sebanyak 3 lembar
13. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat dan keberadaan pasar tradisional dan UMKM
yang telah mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas Perindagkop,
14. Rekomendasi dari instansi yang berwenang;
15. SLF
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................................
NIK :
Alamat : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...............................................................................

menyatakan bahwa:

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Semua persyaratan dalam bentuk fotokopi yang menjadi satu kesatuan dalam berkas
permohonan ini adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan masih berlaku.
2. Semua nama, cap jempol dan bentuk tanda tangan tetangga dan dokumen lainnya adalah
benar-benar orang yang berhak/berwenang menandatangani.
3. Lokasi dan atau tempat usaha/kegiatan yang kami mohonkan izin tidak dalam sengketa
dengan pihak manapun.
4. Kami sanggup memenuhi dan mematuhi segala ketentuan dalam peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani serta
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila di kemudian hari ternyata terbukti pernyataan di atas tidak benar atau tidak sesuai
dengan kondisi senyatanya, maka izin yang telah diberikan bersedia untuk dicabut tanpa ada
syarat dan tidak akan dilakukan tuntutan dalam bentuk apapun.

Sleman, …………………………..

Kami yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

(…….………………………….)