PERSYARATAN PESERTA

DALAM RANGKA PENINGKATAN KESEJAHTERAAN BAGI

TENAGA PENDIDIK KEAGAMAAN NONFORMAL
KABUPATEN/KOTA SE PROVINSI LAMPUNG

1. Warga Negara Indonesia (WNI) dengan melampirkan foto copy KTP 1 lembar
2. Mengisi biodata dan dilampirkan 1 (satu) lembar foto berwarna 3 x 4 cm
3. Melampirkan Surat Rekomendasi dari Pemda Kabupaten/Kota melalui Bagian
Kesejahteraan Rakyat Kabupaten/Kota yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan adalah benar sebagai Tokoh Agama (Guru Ngaji, Imam Masjid
dan Marbot), ditujukan kepada Gubernur Lampung Cq. Kepala Biro
Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi Lampung.
4. Belum Pernah Mendapat Bantuan sebagai Tokoh Agama (Guru Ngaji, Imam
Masjid dan Marbot)
5. Melampirkan Photocopy Rekening Bank Lampung atas nama yang
bersangkutan, masih aktif .

*. Berkas disusun berdasarkan urutan nomor diatas

 BIODATA

NAMA : ...........................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ...........................................................................................
JENIS KELAMIN : ...........................................................................................
PEKERJAAN : ...........................................................................................
JUMLAH MURID : ...........................................................................................
ALAMAT : ...........................................................................................
...........................................................................................
Telpon ........................Hp ................................................

CONTRENG SESUI PROPESI : GURU NGAJI

IMAM MASJID
MARBOT

TEMPAT TUGAS : ...........................................................................................

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS : ...........................................................................................
...........................................................................................
Telpon ........................Hp ................................................
DESA/PEKON/KELURAHAN : ...........................................................................................
KECAMATAN : ...........................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ...........................................................................................
NOMOR REKENING : ……………………………………………………………………

...............................................................

YANG BERSANGKUTAN

(............................................)
Contoh Surat Rekomendasi/Keterangan

KOP (KESRA KAB/KOTA,KEPALA DESA,CAMAT,LURAH,KEPLA

LINGKUNGAN,PENGANTAR RT,ORGANISASI KEAGAMAAN DAN PONDOK
PESANTREN)
Alamat :.................................................................
No. Telpon…………………………………………………….

SURAT REKOMENDASI/KETERANGAN
NOMOR :.................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : ...................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Desa/Pekon/Kelurahan : ...................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................

Adalah benar berstatus sebagai :

TOKOH AGAMA : ________________________________________________________________

Surat Rekomendasi/Keterangan ini dibuat dalam rangka kegiatan Peningkatan Kinerja Tenaga
Pendidik Informal (tokoh agama).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan bila
dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar baik sebagian ataupun seluruhnya, maka saya
sanggup mempertanggung jawabkannya dan bersedia dituntut dipengadilan.

............................., .....................
Yang Membuat Surat Keterangan
Jabatan,

Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................

Jabatan : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Desa/Pekon/Kelurahan : ...................................................................................

Kecamatan : ...................................................................................

Kabupaten/Kota : ...................................................................................

Sebagai wujud perhatian, kepedulian dan penghargaan terhadap Tenaga Pendidik keagamaan
nonformal (Tokoh Agama), Pemerintah Provinsi Lampung melalui Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran 2023 yang tertuang dalam Dokumen Pelaksanaan
anggaran (DPA) Badan Keuangan telah menganggarkan dana insentif/stimulan bagi Tenaga
Pendidik keagamaan nonformal (Tokoh Agama).

Dengan ini menyatakan kesanggupan menerima dana insentif/stimulan untuk kegiatan Peningkatan
Tenaga Pendidik keagamaan non formal (Toko Agama) dengan total yang diberikan sebesar
Rp 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah). Saya berkomitmen dan bertanggungjawab untuk secara terus
menerus memberikan pengajaran ilmu baca Al Qur’an kepada masyarakat dan menjadi contoh
teladan dalam menciptakan masyarakat Lampung yang agamis, rukun dan damai..

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

....................................

Yang Menerima,

Materai 10.000

.......................................
 Bandar Lampung, 2022

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Lampung
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertan datangan dibawah ini:

Nama :
TTL :
JenisKelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Insentif dana Sebagai Tokoh Agama yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi Lampung Tahun 2023

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan agar dapat menjadi pertimbangan Bapak/Ibu dan
atas perkenannya saya sampaikan terimakasih.

HormatSaya
Pemohon,

-----------------------