PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUNTOK

Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id

Lampiran II : SE. Kepala BKN, Nomor : 1 / SE / 1977 Tanggal : 25 Februari 1977

Kepada
Yth. Bapak Direktur RSUD Buntok
di –
BUNTOK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Pangkat / Golongan : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Tugas di Ruang / Poli / Unit / Instalasi : ..............................................................

Bersama ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin untuk Tahun 20..... selama .….
(............................................) hari kerja, terhitung mulai tanggal : ...................................... s/d
tanggal ......................................, alamat saya selama menjalankan Cuti Bersalin adalah
di : ......................
………………………………………………..............................................................

Demikian Permohonan ini diajukan, untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Buntok, ………………………20.....
Hormat saya,

........................................................
NIP..................................................

Catatan Pertimbangan Keputusan Pejabat

Atasan Langsung : Yang bersangkutan :
Kepru : ....................................... Kabag / Kabid : ....................................

Kasi : .......................................... Direktur :

Catatan : Harus ada persetujuan atasan yang bersangkutan, dan pejabat struktural diatasnya.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUNTOK
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................

NIP : ..............................................................

Pangkat / Golongan : ..............................................................

Jabatan : ..............................................................

Tugas di Ruang / Poli / Unit / Instalasi : ..............................................................

Dengan ini menyerahkan Tugas Harian saya, selama saya menjalankan Cuti Bersalin
selama ..… ( ...................................... ) hari kerja, terhitung mulai
tanggal ...................................... s/d tanggal ...................................... kepada :

Nama : ..............................................................

NIP : ..............................................................

Pangkat / Golongan : ..............................................................

Jabatan : ..............................................................

Tugas di Ruang / Poli / Unit / Instalasi : RSUD Buntok

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok, …………………………20.....

Yang Menerima Tugas, Yang Menyerahkan Tugas,

........................................ ……………………………….
NIP.................................. NIP........................................
.

Mengetahui / Menyetujui :
..............................................
.............................................
NIP......................................