Taspen (Persero)
Kantor Cabang Padang
Jln. Jendral Sudirman No. 63
Telp. 0751-31152 Fax. 33805
e-mail : taspen_pdg@yahoo.com web : www.taspen.com
Nama : ................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Pangkat : ................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ................................................................................................................
Instansi : ................................................................................................................
Alamat Instansi : Jalan........................................................................................................
Desa / Kelurahan ...................................................................................
Kecamatan..............................................................................................
Kabupaten / Kota ...................................................................................
Telp.........................................................................................................
Berdasarkan Surat Keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil yang saya terima bahwa saya diangkat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil terhitung mulai tanggal ......... bulan.............. tahun...........
dan penerimaan gaji pertama Calon Pegawai Negeri Sipil berdasarkan amprah gaji pertama atau
rapel terhitung mulai tanggal .................. bulan ........ tahun ..........
Bila suami / istri juga sebagai PNS agar menuliskan NIP : .................................................
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan mengakui masa pembayaran
Iuran (premi) pertama sekali sebagai peserta sesuai dengan amprah gaji yang saya lampirkan
yang dikeluarkan instansi terkait.
Padang, ..............................................
Pemohon
............................................................
NIP : ..................................................