Musi Rawas Utara, 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional VII
BKN Palembang
di –
PALEMBANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Instansi :
7. Tempat / Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama :
10. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

1. Pada Tanggal :
2. Di :

Telah melangsungkan perkawinan dengan Pria/Wanita sebagai tersebut dibawah ini :

1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Pekerjaan :

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan yang sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua) lembar
b. Pas foto Suami/Istri ukuran 2x3 cm sebanyak 5 (lima) lembar

Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan itu didalam daftar kelauarga saya

b. Diselesaikan pembuatan Kartu Suami/istri bagi Suami/Istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat saya,

……………………… ……………………

NIP. NIP.