FORMAT SPT

KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 94 / / SPT / 2018

DASAR : Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kota Prabumulih Nomor : 443.32 / 1346 /
Kes / 2019 ,Perihal Undangan Peserta kegiatan Peningkatan Kapasitas Pengelola
Program P2, Diare dan Typoid (DBH).

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang :
Jabatan :

UNTUK : 1. Melaksanakan Tugas : Peserta kegiatan Peningkatan Kapasitas

Pengelola Program P2, Diare dan Typoid
(DBH).
2. Tempat Tujuan : Ruang Rapat Puskesmas Karang Raja
(Delinom)
3. Lama Perjalanan : 1 (satu) hari
4. Tanggal :

Dikeluarkan di : Prabumulih
Pada tanggal :

Pejabat yang Berwenang

NAMA
PANGKAT / GOLONGAN
NIP
 KOP INSTANSI

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S.P.P.D )

1. Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang Berwenang

2. Nama / NIP Pegawai Yang Diperintah Nama / NIP

Pangkat dan Golongan menurut PP
3.a.
No.6 Tahun 1997
Jabatan
b.
Tingkat menurut peraturan
c. Perjalanan
Peserta kegiatan Peningkatan Kapasitas Pengelola
4. Maksud Perjalanan Dinas
Program P2, Diare dan Typoid (DBH).
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6.a. Tempat berangkat

b. Tempat tujuan Ruang Rapat Puskesmas Karang Raja (Delinom)
7.a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari

B Tanggal berangkat

C Tanggal kembali

8. Pengikut -

9.a. Pembebanan Anggaran APBD

b. Instansi Dinas Kesehatan Kota Prabumulih

c. Mata Anggaran -

10 Keterangan lain-lain -
Dikeluarkan di : Prabumulih
Pada tanggal :

Pejabat yang Berwenang

NAMA
PANGKAT / GOLONGAN
NIP
 SPPD :
I.
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dedy Irwan, AM.Keb

NIP.19751212 201407 1 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali : Telah diperiksa, dengan keterangan

bahwa perjalanan dinas tersebut diatas
di
benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal :
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang Berwenang

NAMA
PANGKAT / GOLONGAN
NIP
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH

 DINAS KESEHATAN
Kantor Pemerintah Kota Prabumulih Lt. 5 Jalan Raya Prabumulih – Palembang
Km. 12 Kota Prabumulih Telp. 082881414200 Fax. (0713). 3920008
Email : dinkespbm@yahoo.co.id

Prabumulih, 2019
Nomor : 443.32/ /Kes/2019
Lamp :- Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Peminjaman Tempat
Pertemuan Kepala UPTD Puskesmas Karang Raja (Delinom)

di -
Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya “Kegiatan Peningkatan Kapasitas Pengelola

Program P2, Diare dan Typoid (DBH) maka bersama ini kami mohon untuk peminjaman
ruang rapat Puskesmas Karang Raja (Delinom) Prabumulih sebagai tempat pelaksanaan
acara tersebut, yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Jum’at / 03 Mei 2019

Waktu : 08.00 Wib s/d selesai

Demikianlah surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Prabumulih

dr.H.Happy TedjoTjahjono,MPH
Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 196402031990121001
 PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH
DINAS KESEHATAN
Kantor Pemerintah Kota Prabumulih Lt. 5 Jalan Raya Prabumulih – Palembang
Km. 12 Kota Prabumulih Telp. 082881414200 Fax. (0713). 3920008
Email : dinkespbm@yahoo.co.id

Prabumulih, Mei 2019

Nomor :
Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Bantuan Narasumber Kegiatan
Peningkatan Kapasitas Pengelola Program P2, .....................................................................
Diare dan Typoid
.....................................................................
di -
Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya “Kegiatan Peningkatan Kapasitas Pengelola

Program P2, Diare dan Typoid, maka kami mengharapkan kiranya dapat menugaskan 1
(Satu) orang Dokter Umum sebagai Narasumber untuk kegiatan tersebut. Adapun
kegiatan akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at/ 03 Mei 2019
Waktu : 08.00 Wib s/d selesai
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Karang Raja (Delinom)

Demikianlah surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Prabumulih

dr.H.Happy TedjoTjahjono,MPH
Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 196402031990121001
 PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH
DINAS KESEHATAN
Kantor Pemerintah Kota Prabumulih Lt. 5 Jalan Raya Prabumulih – Palembang
Km. 12 Kota Prabumulih Telp. 082881414200 Fax. (0713). 3920008
Email : dinkespbm@yahoo.co.id

Prabumulih, Mei 2019

Nomor :
Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Bantuan Narasumber Kegiatan
Peningkatan Kapasitas Pengelola Program P2, .....................................................................
Diare dan Typoid
.....................................................................
di -
Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya “Kegiatan Peningkatan Kapasitas Pengelola

Program P2, Diare dan Typoid, maka kami mengharapkan kiranya dapat menugaskan 1
(Satu) orang tim pengerak PKK sebagai Narasumber untuk kegiatan tersebut. Adapun
kegiatan akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at/ 03 Mei 2019
Waktu : 08.00 Wib s/d selesai
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Karang Raja (Delinom)

Demikianlah surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Prabumulih

dr.H.Happy TedjoTjahjono,MPH
Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 196402031990121001