SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

“ Mewakili “ Oran tua/anak/ ,dengan identitas sebagai berikut :

Nama :
Umur :
Alamat :

No JENIS INFORMASI Belum disampaikan Sudah disampaikan

1 Diagnosis dan terapi penyakit
2 Alasan dan tujuan dirujuk
3 Resiko penyakit
4 Transfortasi rujukan
5 Resiko penyulit selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jelas dan membarikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi
‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter
sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda √ di kolom kanannya,dan
telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau yidak mampu menerima informasi,maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

Kami telah mendapat penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan kemungkinan yang terjadi
selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui
untuk dilakukan rujukan terhadap diri *saya sendiri/orang tua/anak..............untuk dirujuk ke RS
(Lingkari RS yang di pilih )
a. RSUD Prabumulih
b. RS Pertamina
c. RS Bunda
d. RS fadilah
e. RS lain:.......

Demikian peryatan ini kami buat dengn sebenar benarnya dan tanpa paksaan siapapun.

Prabumulih,
Petugas Pasien/wali

(..................................) (......................................)

Saksi 1 saksi 2

(..................................) (......................................)
 Surat rujukan

No. Rujukan : Kode :

Puskesmas : Kode :
kabupaten /kota :
DI ISI OLEH PETUGAS PUSKESMAS
Asal poli Tgl merujuk :
Nama Pasien Poli tujuan :
Data pasien L/P
No RM Alamat pasien :
Jaminan kesehatan BPJS/UMUM/......
Nomor jaminan Status ..........umum/tanggungan
Anamnesis

Hasil px fisik
Hasil px penunjang
Diagnosis
Terapi dan tindakan
sementarayang di
berikan
Edukasi pasien
Alasan merujuk dan
permohonan untuk
dokter rumah sakit

DI ISI OLEH DOKTER PENERIMA RUJUKAN DI RS

Anamnesis
Hasil px fisik
Diagnosis
Terapi danTindakan
pengobatan di RS
Di isi oleh pasien Terapi dilakukan oleh RS
(Centang salah satu) Pasienmenolak di rumah sakit
Permohonan lanjutan 0leh puskesmas dengan
...........................................................................
Lain-lain :
 CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/UMUR :

ALAMAT :

NO KELENGKAPAN CEKLIST
RUJUKAN ADA TIDAK ADA
1 TRANSFORTASI RUJUKAN
Sebutkan...........................
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan...............................
3 Kelurga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/asuransi kesehatan
Sebutkan..................................
8 Keluarga yang mendampingi
9 Obat-obatan :
I.V line....................................
O2............................................
Lain2......................................

Prabumulih,

Ttd petugas

( )
 Monitoring selama rujukan
Nama : No.RM :
JENIS KELAMIN :[ ] Laki-Laki [ ] perempuan
Umur :
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI
PERJALANAN TEMPAT RUJUKAN
- Airway
- Breathing
- RR
- Circulation
 TD
 NADI
 Sao2
- GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN/TERAPI

Mengetahui, Prabumulih,

................................................. .........................................
( Perawat penerima ) ( Perawat perujuk )