FORM PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN KEJADIAN BENCANA

(FORM B-2)

A. NAMA DINKES : .....................

B. JENIS BENCANA:…………………….

C. WAKTU KEJADIAN BENCANA:

Tanggal: ........... Bulan:......... Tahun: ............ Pukul: ..........

D. DESKRIPSI BENCANA:
.........................................................................................................

E. LOKASI BENCANA

Prov. Kab./Kota Kec. Desa/Dusun Penduduk yang Terancam Topografi

F. JUMLAH KORBAN

a. Korban meninggal

Jenis Kewarganegaraan Tempat Penyebab

No. Nama Usia Alamat korban
Kelamin (No. Passport)* meninggal Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Cat.: *khusus untuk korban WNA

b. Korban hilang
Jenis Kewarganegaraan
No. Nama Usia Alamat korban Lokasi hilang
Kelamin (No. Passport)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Cat.: *khusus untuk korban WNA

c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan

Fasilitas 5 kasus penyakit 5 Kasus Penyakit Jumlah gangguan

Pelayanan Rawat Inap rawat inap Rawat Jalan rawat jalan
No. jiwa/ psikososial
Kesehatan & terbanyak tiap terbanyak tiap
lokasi (Kab/Kota) L P Jml fasyankes L P Jml fasyankes Anak Dewasa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Jumlah

d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB adalah .............

 e. Pengungsi dan penduduk rentan:

Jumlah kasus
gangguan Jumlah Pengungsi Jumlah Penduduk Rentan
Kec. & Nama jiwa/psikososial
Kab./
dusun/ Tempat Cacat Lansia
Kota
desa Pengungsian
Anak Dewasa L P Jml KK Bayi Balita Bumil Buteki
L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
                                 
                                 
Jumlah                            

E. FASILITAS KESEHATAN YANG RUSAK

Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan

(RS, Puskesmas, Pustu, Gudang
Masih
Farmasi, Polindes, Dinkes, Rumah Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan Tidak berfungsi
berfungsi
Dinas, dsb)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. ...................
b. .....................
c. ....................
d. dst

G. FASILITAS UMUM

1. Akses ke lokasi kejadian bencana :

□ Mudah dijangkau, menggunakan ..............................
□ Sukar, karena ............................................................

2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : ......................

3. Keadaan jaringan listrik :

□ Baik
□ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada

4. Air Bersih
□ Cukup
□ Tidak Cukup
H. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI PENAMPUNGAN
PENGUNGSI

No. Jenis Fasilitas Kondisi

(1) (2) (3)
1. Jenis tempat penampungan □ bangunan permanen □ bangunan darurat

2. Kapasitas penampungan □ memadai (min. 3 m2/or) □ tidak memadai

pengungsi

3. Kapasitas penyediaan air □ memadai (min. 5L /or/hr pada hari □ tidak memadai
bersih pertama kejadian bencana dan 15 L/or/hari
pada hari berikutnya)
4. Sarana Jamban Darurat □ memadai (min. 40 or/1 jamban) □ tidak memadai

5. Tempat pembuangan □ memadai (min. 3 m3/ 60 or) □ tidak memadai

sampah
6. Sarana SPAL □ memadai (min. 4 m □ tidak memadai
dari penampungan)
7. Penerangan □ Memadai (min. 60 lux) □ Tidak memadai

I. KETERSEDIAAN SUMBER DAYA

Dinas Kesehatan
a. Perbekalan Kesehatan:
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai :
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Bahan Sanitasi
a. Kaporit :
□ Tidak cukup □ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup □ Cukup
c. Aquatab :
□ Tidak cukup □ Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup □ Cukup
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup □ Cukup
f. Hygiene kit :
□ Tidak cukup □ Cukup
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada □ Ada
 b. SDM:
Jumlah:
□ Tidak Cukup □Cukup
Kompetensi:
□ Tidak Memenuhi □Memenuhi

c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan:
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat komunikasi:
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Sarana listrik:
□ Tidak berfungsi □ Berfungsi

Rumah Sakit / PKM

a.Perbekalan Kesehatan :
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai :
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Bahan Sanitasi
a. Kaporit :
□ Tidak cukup □ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup □ Cukup
c. Aquatab :
□ Tidak cukup □ Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup □ Cukup
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup □ Cukup
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada □ Ada
(5) Air :
□ Tidak cukup □ Cukup
(6) Tempat Tidur :
□ Tidak cukup □ Cukup

b.Kebutuhan tenaga kesehatan

Nama Fasilitas Pelayanan

Tenaga kesehatan yang
Kesehatan Tenaga kesehatan yang tersedia
No. dibutuhkan Ket.
(RS, Puskesmas, Pustu,
Polindes, dsb) Jenis Jml Jenis Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 ........................
2 ........................
3 ........................
4 ........................
dst ....................
 c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat komunikasi :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup

J. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. ........................................
2. ........................................
3. .........................................
4. dst

K. BANTUAN YANG DIPERLUKAN

1. ........................................
2. ........................................
3. .........................................
4. dst

L. REKOMENDASI
1. ........................................
2. ........................................
3. .........................................
4. dst
............../............../20......

Yang melaporkan Mengetahui,*

Ketua Tim Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ........................

____________________ ____________________
NIP. NIP.

Cat.: *Penandatangan disesuaikan dengan alur penyampaian laporan

Form dapat dikembangkan sesuai kebutuhan