RM.IGD. 2017-01.

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA
Alamat : Jalan Kesehatan I Abepura, Jayapura 99351
Telp. (0967) 581064 Fax. (0967) 581064
Email : rsud.abe@gmail.com
LABEL PASIEN Resiko Tinggi
Nama Pasien : Tidak Ruang : ..
Tgl Lahir/Jenis Kelamin : Ya : Tanggal : ..
No. RM : Jam : ..
Alamat /No.Tlp : ....
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
Keluarga Terdekat Yang Bisa Dihubungi
Nama : ..
Alamat : ..
Hubungan/No.Tlp : ..

KRITERIA TRIAGE ANAK

 RM.IGD. 2017-01.a

Keluhan Utama : Keputusan

Anamnesis : R. Resusitasi R. Observasi
R. Ranap R. Tindakan
Poliklinik Pulang

Pemeriksaan Fisik (Temuan Signifikan): Penatalaksanaan :

Diagnosis Kerja :

TTD Dokter

( )
 RM.IGD. 2017-01.b

LEMBAR OBSERVASI / TINDAKAN

Diputuskan untuk : Rawat inap Operasi Pulang Alih rawat ke RS lain Pukul:

Dikirim ke ruang perawatan pukul :

Dokter penanggung jawab :

keadaan pasien saat keluar : Hidup Meninggal

Pasien Keluar IGD :

Tanggal Pukul :

TTD Dokter IGD

( )