PT.

EL - HAKIM
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
Jl.Balai Pustaka Raya No.29-31 Rawamangun Jakarta Timur 13220.
Telp. 021- 47885201/02, 4893531. Fax. 021- 4710918, Email : ra rawamangun@gmail.com

3. Tgl / Jam datang

Nama

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P

ASESMEN PASIEN IGD

Catatan Medis Gawat Darurat
1. Triage /Prioritas Triage : Merah
Kuning

2. Cara Pasien Datang

Nomor RM

(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

Hijau

Trauma

Non Trauma

Sendiri

Diantar Oleh :

Hitam

PENGKAJIAN PERAWAT / NURSE ASSESMENT

A. Data Subyektif :

Riwayat Alergi :

Auto Anamnesa
( langsung pada pasien )

Tidak ada

Allo Anamnesa
(dengan keluarga/ orang terdekat )

Ada

Riwayat Penyakit Dulu :

B. Data Obyektif :
Kesadaran
: E . M .. V ..
Keadaan Umum :
Baik
Sedang
Buruk
Tekanan Darah :
Frekuensi Nadi :
Frekuensi Nafas :

mmHg
x/mnt
x/mnt

Suhu
:
Saturasi O2 :
Berat Badan :

C
%
kg

NILAI NYERI
0

Nyeri Ringan

Tanda Tangan & Nama Lengkap Perawat

5
Nyeri Sedang

Tanggal :

Nyeri Berat

/ Jam selesai :

10

ASESMEN MEDIS
PEMERIKSAAN DOKTER / DOCTOR ASSESSMENT
A. Anamnesa :

B. Data Objektif :
GCS : E .. M V
Pemeriksaan Fisik

C.
D.
E.
F.

Gambar Tubuh

Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa Kerja
:
Diagnosa Banding
:
Tindakan Pengobatan :

G. Tindak Lanjut : 1. Dipulangkan

2. Tidak perlu kontrol / Kontrol berobat jalan .
3. Dirawat di kelas ..
4. Dikirim ke/rujuk alasan .

PT.EL - HAKIM
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
Jl.Balai Pustaka Raya No.29-31 Rawamangun Jakarta Timur 13220.
Telp. 021- 47885201/02, 4893531. Fax. 021- 4710918, Email : ra rawamangun@gmail.com

Nomor RM

Nama

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P

ASESMEN MEDIS
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
PEMERIKSAAN DOKTER
1. Cara Pasien Datang : 1. Datang Sendiri
2. Dikirim oleh :
Polisi
RS
PKM
Lain lain : Nama :
Tanggal Datang :
Jam Datang
:
Jam Pulang :
2. Anamnesa :

3. Data Objektif
Keadaan Umum :
Kesadaran
: E M . V.
TD : .......... mmHg , Nadi: x/menit , Suhu : .. 0C , Pernafasan : x/menit
4. Pemeriksaan Fisik

5.
6.
7.
8.
9.

Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan Radiologi
:
Diagnosa Medis
:
Konsultasi Dokter
:
Tindakan Pengobatan
:

10. Tindak Lanjut :

Jam : .

1. Dipulangkan
2. Tidak perlu kontrol / Kontrol berobat jalan .
3. Dirawat di kelas ..
4. Dikirim ke/rujuk alasan.

Tanda Tangan & Nama Lengkap Dokter

Lembar Observasi

Tanggal :

/ Jam

Tanggal

Jam

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

Nama & T.Tangan

Dokter