REKAM MEDIS RAWAT JALAN/DARURAT/INAP

Nama :
Tgl Lahir :
No RM :
……………………………………………………………
LEMBAR TRANSFER PASIEN Jenis Kelamin : Ruang :
INTERNAL Tgl Masuk : Kelas :
No Register :
DPJP :
PPJP :
Unit Tujuan : .............................. Nama petugas unit tujuan yang Waktu menghubungi:
dihubungi : ……………………….. Tanggal : ............................... Jam : ...........
Alasan Transfer : Waktu Transfer:
□ Kondisi Klinis □ Lainnya ...................................... Tanggal : ..........................
□ Permintaan Pasien/Keluarga Jam : ...........
Kategori Pasien Transfer: □ Level 0 □ Level 1 □ Level 2 □ Level 3
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan: Obat / cairan yang dibawa pada saat transfer :
a. .................................................... tgl ................................ a. ................................................. jumlah...........................
b. .................................................... tgl ................................ b................................................... jumlah...........................
c. .................................................... tgl ................................ c................................................... jumlah...........................
d. .................................................... tgl ............................... d. ….............................................. jumlah............................
e. .................................................... tgl ............................... e. ..................................................jumlah............................
Dokumen yang disertakan: Informasi yang diberikan
□ Rekam Medik □ Perubahan tarif ruangan (transfer internal)
□ Hasil Pemeriksaan Laboratorium □ Tarif tindakan/operasi/pemeriksaan
□ Hasil Pemeriksaan Radiologi: .............................................. □ Lainnya ..............................................................
□ Lainnya : ..............................................................................
Status Awal Pasien Sebelum Ditransfer
Kesadaran : ........... TD : ................ mmHg HR : .............. x/mnt RR: .............x/mnt
Status Pasien Setelah Ditransfer
Kesadaran : ........... TD : ................ mmHg HR : .............. x/mnt RR: .............x/mnt
Catatan Tambahan: ……………………….

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima :
Tanggal :………………… Jam :……………
S:
Petugas yang menyerahkan
B:
.........................................
A: Petugas yang menerima

R: ..............................................