RS.

Advent Manado
Jl. 14 Februari No.1 Teling Atas

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

Diisi oleh Petugas Rumah Sakit

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : _____________________________________ Umur : ________ tahun □ Laki – laki □ Perempuan
Unit : □ UGD □ RJ, Poliklinik _____________ □ RI, Ruangan ____________ □ ICU/HCU □ ___________
Telah menjelaskan adanya penundaan pelayanan akibat masalah:

□ Kehadiran DPJP, akibat : __________________ □ Ketersediaan transportasi eksternal (ambulance)

______________________________________ □ Ketersediaan ruangan perawatan, yaitu:
□ Ketersediaan pemeriksaan penunjang, yaitu: ______________________________________
______________________________________ □ Penundaan persetujuan dari pihak
□ Ketersediaan Obat - obatan/Alat kesehatan, Penjamin/BPJS/ Asuransi/Kontraktor
yaitu: □ Keluarga atau penanggung jawab tidak ada
______________________________________ □ ______________________________________
□ Fasilitas kesehatan sehubungan order dokter, □ ______________________________________
yaitu:
______________________________________
Maka pelaksanaan pelayanan :
□ Diperkirakan tersedia pada tanggal : _________________________ jam : _____________
□ Tidak dapat diperkirakan, sebab : ________________________________________________________________________

Resiko : _________________________________________________________________________________________________
Alternatif :________________________________________________________________________________________________

Diisi oleh Pasien/Keluarga/Wali

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : _____________________________________ Umur : ________ tahun □ Laki – laki □ Perempuan
Hubungan dengan pasien: □ Saya sendiri □ Suami/Istri □ Orang tua □ Anak □ Keluarga lain ____________ □ _____________
Identitas : Jenis: □ KTP □ Lainnya, ________ Nomor : ______________________________
Telah dijelaskan alasan terjadinya penundaan pelayanan dan telah menerima penjelasan sehubungan dengan penundaan
pelayanan tersebut.
Oleh karena itu saya :
□ Menerima Penundaan Pelayanan
□ Tidak menerima Penundaan Pelayanan
Petugas Rumah Sakit Yang menerima penjelasan (Yang mengalami Penundaan)
Nama Tanda tangan Nama Tanda tangan