SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM KARYA DHARMA HUSADA

NO : 078/RSUKDH/VII/2015
TENTANG
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT UMUM KARYA DHARMA HUSADA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARYA DHARMA HUSADA
Menimbang

1. Bahwa untuk memberikan pelayanan yang baik dan aman

kepada yang memerlukan tindakan dan terapi di lingkungan
RSU Karya Dharma Husada;
2. Bahwa dalam upaya untuk menentukan tindakan/pelayanan
sesuai hak pasien dalam pelayanan maka perlu disertakan
pernyataan penolakan tindakan kedokteran;
3. Bahwa untuk hal tersebut di atas perlu ditetapkan surat
keputusan tentang penolakan tindakan dalam keputusan
direktur RSU Karya Dharma Husada.

Mengingat

1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004, tentang Praktik

kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008, tentang persetujuan tindakan
kedokteran;
4. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran ,Konsil Kedokteran
Indonesia, tahun 2006.

MEMUTUSKAN
Menetapkan

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

KARYA DHARMA HUSADA TENTANG PENOLAKAN
TINDAKAN KEDOKTERAN DI RUMAH SAKIT UMUM
KARYA DHARMA HUSADA.

Pertama

Setiap pasien yang masuk RSU KARYA DHARMA HUSADA

dan

yang akan dilakukan tindakan kedokteran harus

memberikan persetujuan/penolakan secara tertulis (Informed

Consent) dalam formulir persetujuan/penolakan

tindakan

kedokteran
Kedua

Penjelasan atau informasi persetujuan/penolakan

tindakan

kedokteran dilakukan secara lisan dengan menandatangani

formulir persetujuan/penolakan;
Ketiga

Staf/petugas yang memberikan informasi persetujuan untuk

Tindakan invasif adalah dokter yang akan melakukan tindakan,
bila bukan tindakan invasif/bedah informasi dapat diberikan
oleh dokter lain atau perawat atas petunjuk dokter yang
bertanggung jawab;

Keempat

Pada pasien tidak sadar informasi diberikan kepada keluarga;

Kelima

Bila keadaan gawat darurat tidak diperlukan persetujuan;

Keenam

Bila pasien tidak berkompeten maka penolakan dapat diberikan

sesuai urutan dibawah ini :
1. suami/istri
2. Orang tua sah
3. anak kandung
4. saudara kandung;

Ketujuh

Pasien/wali setelah mendapat cukup informasi, pasien/wali

berhak

menolak

tindakan

dilakukan terhadapnya;

medis/kedokteran

yang

akan

Kedelapan

Petugas yang memberikan informasi ditulis direkam medis;

Kesembilan

Surat ketetapan ini berlaku selama 3 (Tiga) Tahun sejak tanggal

ditetapkan

dengan

ketentuan

bahwa

apabila

terdapat

kesalahan/kekeliruan dalam Surat Ketetapan ini kemudian hari

akan diadakan ralat/perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Singaraja
Pada Tanggal : 14 Juli 2015
Direktur RSU KARYA DHARMA HUSADA

dr. I Nyoman Fajar Mariadhi

NIK. 08/YKD/KEP/VIII/2011