BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tujuan utama rumah sakit adalah memberikan perawatan kepada
pasien. Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
praktisi kesehatan serta dapat melibatkan berbagai jenis perawatan dan
pelayanan kesehatan lainnya. Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan
pasien akan menghasilkan proses-proses perawatan yang efisien, serta
kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu pimpinan
menerapkan berbagai sarana dan teknik untuk mengintegrasi dan
mengkoordinasi perawatan pasien dengan menggunakan catatan pelayanan
rekam medis terintegrasi.
Pencatatan perkembangan pasien secara terintegrasi dengan
menggunakan teknik penulisan Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning,
( SOAP ) melalui proses pencatatan terintegrasi yang mewajibkan setiap
profesi melakukan pencatatan pada formulir yang sama yaitu catatan
perkembangan pelayanan terintegrasi.
Proses pelayanan terintegrasi membutuhkan komunikasi yang efektif
baik sesama dokter, sesama perawat, dokter dan perawat atau petugas
kesehatan lainnya untuk menghasilkan pelayanan pasien yang optimal

B. TUJUAN
1. Agar pasien mendapatkan pelayanan optimal dari berbagai profesi
kesehatan
2. Agar menghasilkan proses asuhan yang efisen, penggunaan sumber daya
manusia lebih efektif, dan menghasilkan asuhan pasien lebih baik

PAGE \* MERGEFORMAT 7
 BAB II
DEFENISI

A. Mengintegrasikan menurut kamus besar bahasa indonesia yaitu

menggabungkan / menyatukan. Pelayanan Pasien terintegrasi adalah
pelayanan pasien yang bersifat dinamis dan berkesinambungan, yang
melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan berbagai unit kerja
atau pelayanan kesehatan.

B. Paradigma pelayanan kesehatan sudah mulai berubah dengan

memusatkan pelayanan kesehatan pada pasien. Tidak lagi
menempatkan salah satu profesi sebagai pusat pelayanan, melainkan
dibutuhkan adanya integrasi asuhan dari berbagai profesi pemberi
pelayanan. Sehingga tidak ada lagi istilah dokter sebagai captain on the
ship. Setiap profesi memiliki tanggung jawab dan kewenangan sesuai
dengan porsinya masing-masing.
C. Perawat merupakan bagian dari profesi pemberi pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Mereka memiliki peran dan tanggung jawab yang sama
besarnya dengan profesi lainnya. Tanpa perawat, asuhan pasien yang
terintegrasi akan timpang dan tidak maksimal. Sama halnya perawat
tanpa profesi lainnya, asuhan pasien tidak akan berjalan, bisa dibilang ini
momentum yang tepat untuk menunjukkan profesionalisme perawat.

Komunikasi merupakan suatu hal yang sangat penting dalam pelayanan pasien.
Kadang-kadang pelayanan tidak optimal karena kurang komunikasi oleh karena
adanya catatan terintegrasi diharapkan mampu meningkatkan pelayanan yang
optimal terhadap pasien.

PAGE \* MERGEFORMAT 7
 BAB III

RUANG LINGKUP

Praktisi pelayanan kesehatan yang ada di RSUD La Temmamala Kabupaten

Soppeng, yaitu :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap

PAGE \* MERGEFORMAT 7
 BAB IV

TATA LAKSANA

Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak prak-

tisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan barbagai unit kerja dan
pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi
tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang
lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain dan hasil asuhan
pasien lebih baik. Jadi para pemimpin menggunakan perangkat dan teknik
agar dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasikan lebih baik pelayanan
secara tim, ronde multi departemen, kombinasi bentuk perencanaan
pelayanan, rekam medis terintegrasi, manager kasus.

Pelayanan kepada pasien direncanakan dengan teliti agar mendap-

atkan proses pelayanan yang optimal. Proses perencanaan menggunakan
data dan assesment awal pasien dan asesemen ulang periodik untuk dapat
menetapkan dan member prioritas, pengobatan, prosedur, pelayanan keper-
awatan dan pelayanan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan
keluarga diikut sertakan dalam proses perencanaan.

1. Pasien rawat jalan.

a) Penulisan terintegrasi pasien rawat jalan ditulis pada pengkajian awal
rawat jalan
b) Pengkajian awal rawat jalan diisi pertama kali saat pasien datang per-
tama kali dipolik dan dilanjutkan diterintegrasi ketika datang kontrol
kembali
Pasien gawat darurat
Penulisan terintegrasi pada pasien gawat darurat ditulis pada catatan
perkembangan pelayanan terintegrasi
3. Pasien rawat inap
Penulisan terintegrasi pada pasien rawat inap dilanjutkan pada halaman
terintegrasi dari POLIK ataupun dari IGD
4. Penulisan pelayanan pasien terintegrasi ditulis dalam bentuk
S O A PI :
S ( Subjective ): Keluhan Pasien
O ( Objective ) : Pemeriksaan dan hasil penunjang
A ( Asessment): Penilaian terkini
P ( Planning ) : Rencana tindakan

PAGE \* MERGEFORMAT 7
5. Jika ada pasien dirawat 3 dokter atau lebih maka akan diadakan rapat tim,
hasil atau kesimpulan rapat tim ditulis dalam catatan pelayanan pasien
terintegrasi tidak dalam bentuk SOAP
6. Setiap petugas yang menulis dicatatan terintegrasi harus menulis tgl dan
jam, profesi / bagian, nama dan tanda tangan petugas.
7. Setiap tulisan Dokter umum, Perawat, dan PPK lainnya harus diverifikasi
oleh DPJP dengan diberi paraf pada kolom Verifikasi DPJP
8. Setiap PPA (pemberi pelayanan asuhan) memiliki masing-masing warna
stempel nama :
a) Nama dokter stempel berwarna Biru
b) Nama perawat stempel berwarna Hijau
9. Setiap PPA menuliskan nama dan TTD pada kolom petugas
10. Instruksi dokter harus ditulis secara lengkap dan benar.
11. Setiap Telepon yang dilakukan oleh PPA ke DPJP harus ditulis di CPPT
dengan TBAK ( tulis baca kembali ) dan SBAR
12. Hasil kesimpulan pemeriksaan penunjang di tulis di CPPT dan di verifikasi
oleh DPJP
13. Assesment ulang dibuat oleh semua PPA dalam bentuk SOAP dan
diverifikasi oleh DPJP

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam assement pasien :

1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan ( DPJP ), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data assesment
awal pasien
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan
terukur pencapaian sasaran
4. Kemajuan yang dianisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan
berdasarkan hasil asesment ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan
5. Rencana asuhan untuk setiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya
6. Rencana asuhan disediakan
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis
pasien oleh pemberi pelayanan.

PAGE \* MERGEFORMAT 7
 BAB V

DOKUMENTASI

Dokumentasi adalah sesuatu yang tertulis, tercetak atau terekam yang

dapat dipakai sebagai bukti atau keterangan dan mempunyai nilai hukum yang
kuat, sehingga dapat di gunakan sebagai sumber keterangan, sumber penyelidikan,
atau penelitian ilmiah atau suatu alat bukti keabsahan suatu keterangan.
Dokumentasi adalah suatu kegiatan pemberian atau pengumpulan bukti-bukti dan
keterangan pengelolaan kegiatan pencatatan di catatan terintegrasi , sebagai suatu
bahan untuk refleksi kegiatan yang berfungsi sebagai alat evaluasi atau refleksi dari
perencanaan sampai implementasi suatu model pencatatan terintegrasi. Informasi
teknik pencatatan terintegrasi, strategi pencatatan terintegrasi yang diterapkan, dan
interaksi antar pemberi pelayanan professional terekam dalam proses dokumentasi.

Dulu mungkin lebih familiar dengan catatan perkembangan pasien yang

digunakan untuk mendokumentasikan perjalanan penyakit pasien oleh DPJP.
Namun saat ini lembar ini digunakan untuk mendokumentasikan asuhan dari
beberapa profesi pemberi pelayanan pasien. Bukan hanya dokter, namun
perawat, ahli gizi, fisioterapi, dan pemberi asuhan lainnya menggunakan lembar
catatan terintegrasi sebagai dokumentasi asuhan terhadap pasien.
Perawat diajarkan melakukan dokumentasi di beberapa lembar
dokumentasi asuhan keperawatan. Ada lembar pengkajian awal, analisa data
dan diagnosa, rencana keperawatan, dan catatan perkembangan. Ketika di
lapangan atau lahan klinis ada sedikit modifikasi terkait lembar
pendokumentasian ini. Namun secara isi dan cara pendokumentasian kurang
lebih tidak jauh beda. Hanya saja dalam lembar catatan terintegrasi ini semua
informasi tentang perkembangan asuhan pasien ditulis dalam satu lembaran
yang sama oleh beberapa multidisiplin dengan menggunakan SOAP. Sehingga
memberikan kemudahan bagi pemberi pelayanan untuk mengakses informasi
perkembangan pasien. Dengan adanya integrasi asuhan ini menuntut masing-
masing profesi melakukan tugas dan kewenangannya secara profesional.

PAGE \* MERGEFORMAT 7
 BAB VI
PENUTUP

Dokumentasi adalah sesuatu yang tertulis, tercetak atau terekam yang

dapat dipakai sebagai bukti atau keterangan dan mempunyai nilai hukum yang
kuat, sehingga dapat di gunakan sebagai sumber keterangan, sumber penyelidikan,
atau penelitian ilmiah atau suatu alat bukti keabsahan suatu keterangan.
Jika pelayanan terintegrasi kita jalangkan berdasarkan pada hal-hal
tersebut diatas maka kita dapat menjadi seorang petugas kesehatan yang handal
dan pada gilirannya dapat membangun jaringan hubungan dengan orang lain yang
penuh dengan penghargaan (respect), karena inilah yang dapat membangun
hubungan jangka panjang yang saling menguntungkan dan saling menguatkan
dengan menjalankan catatan pelayanan terintegrasi di RSUD La Temmamala
Kabupaten Soppeng.

PAGE \* MERGEFORMAT 7