BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Undang-undang tentang rumah sakit menyebutkan, penyelenggaraan rumah sakit
bertujuan untuk mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
memberi perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit
dan sumber daya manusia di rumah sakit, meningkatkan mutu dan mempertahankan
standar pelayanan rumah sakit, dan memberikan kepastian hukum kepada pasien.
Paradigma pelayanan kesehatan sudah mulai berubah dengan memusatkan
pelayanan kesehatan pada pasien. Tidak lagi menempatkan salah satu profesi sebagai pusat
pelayanan, melainkan dibutuhkan adanya integrasi asuhan dari berbagai profesi pemberi
pelayanan. Sehingga tidak ada lagi istilah dokter sebagai captain on the ship. Setiap profesi
memiliki tanggung jawab dan kewenangan sesuai dengan porsinya masing-masing.
Perawat merupakan bagian dari profesi pemberi pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Mereka memiliki peran dan tanggung jawab yang sama besarnya dengan profesi
lainnya. Tanpa perawat, asuhan pasien yang terintegrasi akan timpang dan tidak maksimal.
Sama halnya perawat tanpa profesi lainnya, asuhan pasien tidak akan berjalan. Tentunya
dengan mengacu pada standar akreditasi yang mengharuskan adanya integrasi asuhan antar
pemberi pelayanan.
2. Tujuan
a. Untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal.
b. Untuk mengetahui informasi baru dari assesmen ulang (hasil laboratorium
atau radiografi yang abnormal).
c. Untuk mengetahui perubahan keadaan pasien yang tiba-tiba (penurunan
kesadaran).
3. Manfaat
a. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
1. Membantu koordinasi antara dokter, perawat/bidan, dan tenaga kesehatan
professional lainnya
2. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan

1
 untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan
asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan
tugasnya, maka dokter, perawat/ bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang
dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap
ketidak puasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek
hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk
menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
c. Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi dapat membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang baik SDM, sarana, prasaranan dan teknis.
d. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan bena, diharapkan asuhan
keperawatan/ kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan
tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang
dilakukan oleh perawat/bidan/dokter maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan
kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan
dalam mencapai standart yang ditetapkan.
e. Sebagai Sumber Data Perencanaan
Asuhan keperawatan/kebidanan berkelanjutan dengan dokumentasi akan didapatkan
data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan
melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

2
 BAB II
DEFINISI

1. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi (CPPT) adalah lembar pada berkas rekam medis pasien dimana semua
kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien dicatat.
Rumah sakit menetapkan bahwa mereka yang diizinkan memberikan perintah/order
menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam, dan
lokasi itu adalah pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Profesional Pemberi Asuhan adalah orang yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Yang termasuk dalam Profesional Pemberi
Asuhan adalah Dokter, Perawat/bidan, Ahli Gizi dan Apoteker.
3. Asuhan Pasien adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien oleh praktisi
para Professional Pemberi Asuhan (PPA) yang multi profesi yaitu : Dokter, Perawat,
Ahli Gizi, Apoteker. Asuhan pelayanan pasien yang terintegrasi merupakan suatu
kegiatan tim dalam menyelenggarakan asuhan yang terintergrasi dalam satu lokasi
rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi. Proses
asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan semua PPA tersebut diatas, sehingga
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar
menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif sumber daya
manusia dan sumber daya lain, dengan kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih
baik, dimana Dokter (DPJP) bertindak sebagai Team Leader.

4. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT ) berisikan catatan perubahan

subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya. Rekaman dilakukan dengan
menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan
dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah (reverse
chronological order).

3
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM)

Cara penulisan data dilembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan
format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP bagi ( Dokter, Perawat/Bidan,
Apoteker )

 Subjectif (Data Subjektif)

 Objektif (data objektif)
 Assessment (pengkajian)
 Plan (rencana)

B. Ruang Lingkup Tempat Perawatan

Pelaksanaan asuhan pelayanan pasien terintegrasi dilakukan :

1. IGD

2. Rawat jalan

3. Rawat Inap

4. Perina

5. HCU

6. ICU

dengan tujuan memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam

pemberian pelayanan dan pengobatan Pasien, yang melibatkan Dokter /
Staf Medis KSM , Perawat/Bidan, ahli gizi dan Apoteker.

4
 BAB IV
TATALAKSANA

A. TATALAKSANA UMUM

Lembar catatan terkait perkembangan pasien terintegrasi ( lembar CPPT ) diisi

oleh semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam memberikan
pelayanan kepada pasien selama rawat inap (Dokter, Perawat, Bidan, Ahli gizi dan
Apoteker ). Penulisan semua PPA menggunakan Bolpoin berwarna Hitam , dan untuk
mengidentifikasi PPA dengan menggunakan Stampel yang bertuliskan nama PPA tersebut.

1. Pengkajian Awal

Tujuan utama pembuatan Pengkajian awal/Asesmen pasien adalah untuk

memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan
dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal
dari asesmen awal medis dan keperawatan serta asesmen lain. Juga ditetapkan kerangka
waktu yang disyaratkan untuk menyelesaikan asesmen dan pendokumentasi asesmen awal
tersebut. Kerangka waktu untuk melakukan Asesmen awal pasien adalah 1 x 24 jam
setelah pasien tersebut masuk . Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting
untuk inisiasi pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi
pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual. Semua
asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus di
identifikasi/ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat berdasarkan data asesmen
awal ini.

Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi
pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat
yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan
dilaksanakan.

5
2. Pengkajian Lanjut (Ulang)

Pengkajian ulang atau asesmen lanjut atau biasa disebut dengan follow up
perjalanan pasien adalah pengkajian yang dilakukan sepanjang proses pelayanan pasien
untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan akan
perencanaan asuhan selanjutnya atau memodifikasi asuhan sesuai dengan respons yang
diberikan oleh pasien. Pengkajian ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah
kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.

Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen ulang ini baik medis, keperawatan dan
pengkajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh
praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi
pasien. Hasil asesmen/pengkajian ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi
dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan.Tempat di rekam medis untuk
mencatat asesmen ulang ini adalah pada Catatan Perkembangan Terintegrasi (CPPT).

Interval Waktu untuk melakukan Asesmen Ulang Oleh para PPA :

Pasien dilakukan asesmen ulang oleh para PPA dengan interval waktu yang sudah
ditentukan:

1. Dokter penanggung jawab ( DPJP ) sekurang – kurangnya setiap hari,

termasuk akhir minggu/ libur, dan jika ada perubahan penting kondisi pasien

2. Perawat/bidan melakukan asesmen ulang minimal satu kali / shif sesuai

dengan perkembangan pasien / sesuai dengan hasil perhitungan skor EWS

3. Apoteker melakukan asesmen ulang minimal satu kali / hari

4. Ahli gizi melakukan asesmen ulang pada pasien dengan lama rawat
minimal 7 hari

6
B. TATALAKSANA KHUSUS

Catatan perkembangan pasien terintegrasi yang disusun mencakup lima

kolom yaitu :

1) kolom tanggal dan jam

2) kolom profesi pemberi asuhan

3) kolom hasil asesmen pasien dan pemberi pelayanan ( tulis dalam format SOAP /
ADIME, disertai sasaran.tulis nama , beri paraf pada akhir catatan )

4) kolom intruksi PPA termasuk pasca bedah ( intruksi ditulis dengan rinci dan
jelas)

5) kolom review dan verifikasi DPJP ( tulis nama , beri paraf , tanggal , jam ). Dpjp
harus membaca/mereview seluruh rencana asuhan, rutin / 24 jam.

Cara penulisan data dilembar catatan perkembangan pasien terintegrasi

dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP . bagi (Dokter,
Perawat , Bidan, Apoteker ).

 Subjectif (Data Subjektif)

 Objektif (data objektif)
 Assessment (pengkajian)
 Plan (rencana)

1. Subjektif
 Data subjektif didapatkan dari anamnesa pasien atau alloanamnesa dengan
keluarga pasien. Data subjektif berisikan mengenai keluhan pasien, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,
riwayat penggunaan obat, riwayat alergi obat, riwayat reproduksi pada
pasien kebidanan, riwayat kelahiran dan riwayat imunisasi pada pasien
anak.
 Pada catatan perkembangan pasien terintegrasi, data subjektif
menggambarkan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang.

7
  Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama
atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di
tambahkan oleh tenaga medis

2. Objektif (data objektif)

 Data objektif berisikan pemeriksaan fisik, meliputi tanda vital pasien, status
antropometri, status generalis, status lokalis, status obstetri pada pasien
kebidanan, serta pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien.

3. Asessmen (Penegakan Diagnosa )

 Setelah selesai melakukan pengkajian pasien maka tenaga medis
menegakkan diagnosa berdasarkan data subjektif dan objektif yang ditulis
dalam rekam medis yang sudah disediakan.
 Dokter menentukan diagnosa kerja dan diagnosa banding berdasarkan
anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang didapat.
 Perawat menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data objektif dalam rekam
medis yang sudah disediaakan.
 Bidan menentukan diagnosa kebidanan berdasarkan data yang menyimpang
dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Grafida,
partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis
dalam rekam medis yang sudah disediaakan

4. Planning (Perencanaan dalam asuhan)

Perencanaan asuhanan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari

beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi dan Apoteker.

 Dokter mengisi perencaanaan terapi dalam bentuk intruksi. Planning

berisikan rencana perawatan selanjutnya, pemeriksaan penunjang yang
diperlukan untuk diagnostik, pengobatan, maupun penyuluhan.
 Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi
dan koordinasi

8
  Ahli gizi menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis
tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien
 Apoteker menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis
dalam pemberian obat
 Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah

5. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang
pengisian implementasi
1. Dokter, perawat/bidan, ahli gizi dan Apoteker mengisi implentasi langsung
diisikan dalam rekam medis setelah selain tindakan pada kolom implentasi
dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan,
dan diberikan Stampel nama PPA tersebut
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif

6. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan
implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan
kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai
data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data
obyektif kemudian tim mendiskusikan;
1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, ahli gizi dan Apoteker
mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru

7. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan keluarga

Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien
maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga
pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiahkan pada pasien

9
 Cara penulisan data dilembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan
format ADIME . bagi ahli Gizi . Assessment, Diagnosis, Intervention (+ Goals),
Monitoring, Evaluation. menggunakan Bolpoin berwarna Hitam , dan diberikan Waktu,
Nama jelas , Tanda tangan dan Cap PPA Ahli Gizi.

1) Assasement terdiri dari pengukuran antropometri, biokimia, klinis,

riwayat makan, riwayat personal.

2) Diagnosa terdiri dari Problem Etiologi Sign/Symtomp.

3) Intervensi terdiri dari Perencanaan, Implementasi, Edukasi dan

Konseling gizi.

4) Monitoring terdiri dari indicator yang akan di monitor untuk menentukan

keberhasilan intervensi.

5) Evaluasi terdiri dari tercapainya dampak hasil yang telah di monitor

beberapa hari . Ahli gizi berkoordinasi dengan dokter atau perawat /
Bidan jika terjadi perubahan pemberian bentuk nutrisi atau perubahan
diet pasien.

10
 BAB V
DOKUMENTASI

1. Formulir CPPT
2. SPO Pengisian CPPT

11