RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Jl. Balai Pustaka Raya No 29-31 Rawamangun, Jakarta Timur 13220

Telp 021-4893531 Fax 0214710918 Email: rs.rawamangun@gmail.com

PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang
memuaskan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu
berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adlah bisa terjadi dalam dunia kedokteran.
Saya menyadaribeban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Jakarta ……,…….,202

Pasien/wali yang menyatakan Saksi

(………………………………….) (………………………………………)
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
Jl. Balai Pustaka Raya No 29-31 Rawamangun, Jakarta Timur 13220
Telp 021-4893531 Fax 0214710918 Email: rs.rawamangun@gmail.com

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / pemberi penolakan
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1. Diagnos (WD/DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Indikasi tindakan
4. Tata Cara
5. Tujuan
6 Resiko
7. Komplikasi
8. Prognosis
9. Alternatif & Resiko
10. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau bertanya
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kananny dan
telah memahaminya
“Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama:………………………………………………….
Umur…………tahun, Laki-laki/Perempuan.
Alamat………………………………………………………………………………dengan ini
saya menyatakan penolakan untuk dilakukan
tindakan………………………………………………………………………………………….
Terhadap saya/…………………………………...saya* bernama………………………………
Umur…………tahun, Laki-laki/Perempuan.
Alamat………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya tindakan kedoktera tersebut.
Jakarta, Tanggal…………………………………. Pukul…………………..
Yang menyatakan Saksi

(………………………..) (……………………….) (……………………)