SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 

Nama  : …………………………………………………….

 Jenis Kelamin  : …………………………………………………….

 Tanggal Lahir  : …………………………………………………….
 
Alamat : …………………………………………………….

 HP : …………………………………………………….

 Nomor Kartu  : …………………………………………………….

 Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orang tua/ *suami/ *istri/ *anak/
*wali dari : 

Nama  :
 
Jenis Kelamin  :
 
Tanggal Lahir  :
 
Alamat :

 HP :
 
Nomor Kartu  :
 
Dengan ini maneyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
……………………………………………………………………………………………..
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Magelang,……………………..,20
Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan,

( …………………………… ) ( …………………………)

Saksi

( …………………………….. )