BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Pelayanan ambulance di berikan kepada pasien :

Nama pasien :………………………………………………………………………

No. kartu :………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………........

Waktu pelayanan rujukan :……………………………………………………………………….

Faskes perujuk :………………………………………………………………………

Faskes penerimaan rujukan :……………………………………………………………………..

Fakses perujuk fakses penerima rujukan

Berangkat dari :…………………… berangkat dari :………………………

Hari / tgl. :…………………… hari / tgl. :………………………

Jam :…………………… jam :………………………

………………………………… ………………………………….

Nama terang, tanda tangan nama terang, tanda tangan

Dan stempel asli Dan stempel asli

pasien*) persetujuan petugas BPJS center ***)

dan stempel asli

…………………………… ……………………………...

Nama terang, tanda tangan Nama terang, tanda tangan

Pasien/suami/istri/orang tua/family lain**) dan stempel asli

 PESETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawa ini saya,

Nama :……………………………………………………….
Umur :………………………..tahun,Laki-laki /Perempuan
Alamat :……………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan SETUJU untuk di lakukan tindakan ………………………………………

Terhadap diri saya atau keluarga (suami / istri /anak / bapak / ibu /kerabat ) saya,
Nama :………………………………………………..............
Umur :………………………… tahun,Laki-laki /Perempuan
Alamat :………………………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
Kepada saya, termaksud resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari olehbkarna ilmu kedokteran bukan ilmu pasti ,maka keberhasilan tindakan dokter
Bukanlah keniscyaan,melainkan tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Baubau,………………………..(Jam………………………..)
Yang menyatakan Saksi

(…………………..) (…………………..) (………………………)

PENOLAKAN TINDAK KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawa ini saya,

Nama :……………………………………………………….
Umur :………………………..tahun,Laki-laki /Perempuan
Alamat :……………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan MENOLAK untuk di lakukan tindakan ………………………………………

Terhadap diri saya atau keluarga (suami / istri /anak / bapak / ibu /kerabat ) saya,
Nama :………………………………………………..............
Umur :………………………… tahun,Laki-laki /Perempuan
Alamat :………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
Kepada saya, termaksud resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari olehbkarna ilmu kedokteran bukan ilmu pasti ,maka keberhasilan tindakan dokter
Bukanlah keniscyaan,melainkan tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Baubau,………………………..(Jam………………………………….……..)
Yang menyatakan Saksi

(…………………..) (…………………..) (………………………)