DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS KERONGKONG

KECAMATAN SURALAGA
Jln. Raya Kerongkong Desa Kerongkong Kec. Suralaga Kab. LOTIM KP:83652 E-Mail: pkmkerongkong@gmail.com

SURAT KETERANGAN KONDISI MEDIS PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Dokter Puskesmas Kerongkong

Menerangkan bahwa

Nama : …………………………………………
Nomor Kartu JKN : …………………………………………

Memang benar memerlukan penggunaan ambulan atas dasar Pertimbangan Medis sebagai
berikut:

1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. …………………………………………

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebaigaimana mestinya dan dapat
dipertanggung jawabkan.

Kerongkong,………………..20
Dokter Puskesmas Kerongkong

(________________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERONGKONG
JL. Raya Kerongkong – Suralaga

FORMULIR RUJUKAN PASIEN

Nomor Register : …………... / PKM / ….. / 20

No.Transaksi :

Kepada
Yth. Dokter Rumah Sakit …………………
Di Selong

Mohon Bantuan Perawat dan Pengobatan Selanjutnya Kepada Pasien :

IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………………  Pria  Wanita
Umur : ………………………………… (Hari/Bulan/Tahun)
Alamat : …………………………………
Agama : …………………………………
Status Pasien  Umum  BPJS PBI  BPJS Non PBI  …………………………………………
ANAMNESA : …………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK : …………………………………………………………………………………………………….
Keadaan umum  Baik  Sedang  Lemah  Buruk
GCS :……. TD :…... mmHg N : …. x/mnt S :.… 0C RR : ….. x/mnt DJJ : .…..x/menit BB:……. TB:…..….
:……………………………………………………………………………………………………..
:……………………………………………………………………………………………………..
:……………………………………………………………………………………………………..
PEM. PENUNJANG : …………………………………………………………………………………………………….
DIAGNOSA KERJA : …………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………….
TERAPI/TINDAKAN
 Obat-Obatan : …………………………………………………………………………………………………….
 RJP  Balut Tekan  IVFD  Bidai  Oksigen  OFT  NGT  Suction
 Hecting Luka  Dower Cateter  Bagging  ETT  Tindakan Lain : ………………………

TRANSPORTASI
 Mobil Ambulance  Kendaraan Umum  Kendaraan Pribadi

KOMUNIKASI SEBELUMNYA  Ya  Tidak

 RSUD Dr.R Soedjono (118)  RS Risa Centra Medika  RSI Namira

KRITERIA GAWAT DARURAT MEDIK

 Emergency  Perawatan Lanjut
AMBULANCE
Berangkat Jam : ………. WITA. Tiba di IGD RS jam : ………WITA

Keluarga Pasien Petugas Penerima Kerongkong,…………………….20

Petugas Pengirim

( ……………………………….. ) ( ……………………………….. ) ( ……………………………….. )

No.HP:
 FORMULIR PENERIMAAN RUJUKAN PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Agama :
Status Pasien :  Umum  BPJS non PBI  BPJS PBI  Asuransi lain
Asal Rujukan: ………………………...Hari/Tanggal : …………………Jam Diterima: ……….
Keadaan Pra hospital
Keadaan umum : Baik  Sedang  Buruk
GCS :…….. T: ……..mmHg N: ………x/mnt S:..….0C RR: …..x/mnt DJJ :…...x/mnt
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………
Tindakan Pra Hospital
RJP Bedat tekan Infus
Oksigenasi Bidai Tindakan lain : ………………………
Suction Hecting luka ………………………………………...
Kateter NGT ………………………………………...

Transportasi Ke IGD
Ambulance Kendaraan umum Keadaan pribadi
Komunikasi sebelumnya
 Ya  Tidak
DI ISI OLEH PETUGAS IGD
Keadaan umum (obyektif)
 Baik  Sedang  Buruk
GCS :…….. T : ……..mmHg N: ………x/mnt S:..….0C RR: …..x/mnt DJJ :…...x/mnt

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………

Permasalahan:
 Tindakan pra hospital tidak dilakukan/tidak lengkap  Surat rujukan tidak ada / tidak benar
 Tidak ada petugas yang mendampingi/duduk di depan  Pasien rujukan tidak diperiksa/konsul dokter
 Diagnosa rujukan tidak termasuk dalam kasus  Tindakan sudah sesuai SPO
yang seharusnya di rujuk RSUD 
 …………………………………………………. …………………………………………….

Tindakan selama perjalanan belum dilaksanakan

KETERANGAN/ALASAN : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Petugas Penerima Petugas Pengirim

(…………………….…………..) (…………………..……………..)
No. HP/Telp:
 DATA PENDUKUNG RUJUKAN KASUS MATERNAL
PUSKESMAS KERONGKONG KECAMATAN SURALAGA KAB. LOMBOK TIMUR

1. Identitas
Istri Suami
Nama : ……………………………. Nama : …………………………….
Umur : ……………………………. Umur : …………………………….
Pendidikan : ……………………………. Pendidikan : …………………………….
Pekerjaan : ……………………………. Pekerjaan : …………………………….
Perkawinan Ke : ……………………………. Perkawinan Ke : …………………………….
2. Riwayat Kehamilan
HPHT : …………………….. ANC : Di : …………………………..
Usia kehamilan : ……………………..minggu Oleh : …………………………………
Kehamilan Ke : ……………………..
3. Riwayat Persalinan
Lahir Hidup/Mati Jenis
Anak Ke Usia Berat Badan Jenis Aterem/ Persalinan/ Penyulit / Anak dari
Lahir Kelamin Prematur Penolong Komplikasi Suami Ke

4. Riwayat Persalinan saat ini

* Datang ke PKM/Polindes, Jam : wita Tanggal :
Pengeluaran Pervaginam : …………………………………………..
His : ………………….. Tensi : ………………………………..
DJJ : ………………….. x / menit Suhu Badan : ………………………………..
VT : ………………….. Nadi : ………………………………..
Pernapasan : ………………………………..
* (Partograf dilampirkan) : Ada/Tidak
- Alasan di rujuk ke RSU :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Pengobatan yang telah diberikan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bidan
No. HP