PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIAMIS
JL.TENTARA PELAJAR NO 26 CIAMIS KODE POS 46211 TLP. 0265-772109
Email : pkm_ciamis@yahoo.com

Kepada : ………………………….
………………………………………………………. Yth.
………………………………………………………. Di

SURAT RUJUKAN
Nomor :

Dengan Hormat,
Bersama ini saya kirimkan penderita / pasien
Nama : ……………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Laboratorium : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Lain – lain : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Diagnosis : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Tindakan/Obat yang telah diberikan beserta waktu dilakunan tindakan/pemberian obat :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Mohon pemeriksaan dan nasehat selanjutnya,terimakasih atas bantuan dan perhatiannya.

Ciamis, ……………………20 ………..

(…………………….)