KRITERIA EP REGULASI C NOMOR SURAT DOKUMEN C

SK Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan

3.1.1 1
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus

SOP Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan

pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus

2 SK tentang Pelayanan Klinis Alur Pelayanan

SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan Alur Pendaftaran

kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien

SOP Pendaftaran Penyampaian Informasi tentang hak dan kewajiban

kepada pasien

SOP Informed Consent Jenis dan jadwal pelayanan pasien

Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal

3
pelayanan

Informasi Kerjasama rujukan

4 Dokumen general consent

3.2.1 1 SK Pengkajian Form Pengkajian awal Perawat dan hasil

SK Rencana Asuhan Form Pengkajian awal Dokter dan hasil

SK Pemberian asuhan dan Pendidikan pasien/keluarga Buku Sosialisasi skrining dan pengkajian awal

SOP Pengkajian awal klinis Telaah Rekam medis jika ada keluhan nyeri

Daftar Tilik SOP Pengkajian awal klinis

SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika

 ada penanganan nyeri

Daftar tilik Penulisan Rekam Medis termasuk

penulisan jika ada penanganan nyeri

2 SK Pelimpahan Wewenang Sertifikat tenaga yang diberi pelimpahan wewenang

SOP pelimpahan Wewenang Telaah RM(Bukti dilakukan kajian awal medis dan
pemberian)

Daftar Tilik Pelimpahan Wewenang

3 Telaah Rekam medis

Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan

SOP

Tidak ada pengulangan yang tidak perlu (S-O-A-P)

4 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT

Form Pemberian penyuluhan/pendidikan kes pasien/kel

5
dan hasil

Evaluasi Pemahaman serta Tindak Lanjut sesuai hasil

evaluasi

6 Dokumen informed consent

3.3.1 1 SK Pelayanan Klinis Sosialisasi Triase

SK Triase Telaah RM

Panduan Tatalaksana Triase

SOP Triase
 Daftar Tilik SOP Triase

SOP Penanganan Gawat Darurat

Daftar Tilik SOP Penanganan Gawat Darurat

2 SK Rujukan Gawat Darurat Bukti RM Pelaksanaan Stabilisasi

Pedoman Gawat Darurat Bukti RM komunikasi

SOP Rujukan Gawat Darurat Bukti RM SBAR sebelum rujukan

Daftar Tilik SOP Rujukan Gawat Darurat Bukti observasi selama rujukan

SOP Persiapan Rujukan Buku komunikasi dengan RS Rujukan

Daftar Tilik SOP Persiapan Rujukan Resume Medis pasien rujukan

3.4.1 1 SK pelayanan anestesi local Form RM pelaksanaan anestesi lokal

SOP pelayanan anestesi local Form pemantauan anestesi

Daftar Tilik SOP pelayanan anestesi local Form laporan operasi

Sertifikat kompetensi pemberi layanan anestesi local

Telaah RM pasien dengan anastesi

2 Form pemantauan anestesi

Form laporan operasi

3.5.1 1 SOP Konseling Gizi Hasil konseling gizi kepada pasien

SOP Kajian Kebutuhan Pasien Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien

2 SOP penyiapan makanan Form penyimpanan makanan

 SOP penyimpanan makanan Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk

SOP distribusi makanan Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan

3
ke pasien

SOP Pemberian makanan Form distribusi makan

Jadwal pemberian makan pada pasien

Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien

4 dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien

5 CPPT Gizi dalam rekam medis

6 CPPT respon pasien terhadap terapi gizi dalam RM

3.6.1 1 SK Kriteria Pemulangan pasien di unit gawat salin RM/CPPT pasien

SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien Resume pasien pulang

Daftar Tilik SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien Resume pasien dirujuk

Catatan tindak lanjut dan Instruksi tindak lanjut dan

dijelaskan kepada pasien

RM riw kes, PF, PP, Diagnosis & komorbid, Pros Tindakan

2
dan terapi yang telah diberikan dan obat untuk pulang

Kondisi kesehatan pasien

3.7.1 1 Surat Persetujuan rujukan

informed consent

Sertifikat petugas yang mendampingi

 2 Buku komunikasi petugas dengan FKTRL (SBAR dan TBAK)

RM/catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL

Checklist persiapan pasien rujukan

3 Resume pasien

Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR

Bukti adanya stempel FKTRL & nama petugas yg

menerima rujukan

Surat rujukan

Form Monitoring selama rujukan

SK kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan RM/CPPT kajian ulang oleh dr./drg. tentang kondisi
3.7.2 1
tindak lanjut pasien program rujuk balik

SOP kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan Surat rujuk balik dari RS
tindak lanjut

Daftar Tilik SOP kajian ulang kondisi pasien rujuk balik

FKTRL dan tindak lanjut

SOP rujuk balik

Daftar tilik SOP rujuk balik

RM/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik

2
rujukan

3 Pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dlm CPPT

3.8.1 1 SK Penyelenggaraan RM Bukti RM, Simbol, Singkatan, isi RM & Kelengkapan

 pengisian RM

SK tentang akses RM Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan RM

SOP Pelayanan RM (akses RM, Penyimpanan RM, Berita Acara Pemusnahan RM

Koreksi Pengisian RM)

SOP pengisian RM

Bukti kelengkapan pengisian RM/CPPT termasuk waktu,

2
nama dan tanda tangan PPA

Koreksi pengisian RM sesuai SK dan SOP

SK Pelayanan Laboratorium Form hasil pemeriksaan laboratorium dg nilai normal &

3.9.1 1
nilai rentang rujukan

Pedoman Pelayanan Laboratorium

SOP pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah

Daftar Tilik SOP pelayanan laboratorium dan

pengelolaan limbah

2 MSDS tiap rujukan

Bukti Penyimpanan & Pelabelan reagensia sesuai regulasi

Bukti perhitungan kebutuhan reagensia

Bukti pemesanan reagensia

Check list monev ketersediaan reagensia

SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan Hasil Monev kepatuhan thd prosedur pelayanan lab dan
3
petugas Tindak lanjut
 Daftar Tilik SOP jika terjadi tumpahan reagen dan Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjut
pajanan petugas

4 Bukti Pelaksanaan PMI dan PME

Bukti Pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan

5 Form hasil pemeriksaan lab

Evaluasi hasil pemantauan dan tindak lanjut waktu

pelaporan hasil pemeriksaan lab

3.10.1 1 SK pelayanan kefarmasian Formularium Puskesmas

Pedoman pelayanan kefarmasian Bukti Penyusunan formularium obat

SOP pelayanan kefarmasian

Daftar Tilik SOP pelayanan kefarmasian

LP/LPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan

2
penggunaan obat oleh DinKes

Bukti Penerimaan obat dan kartu stok obat

Bukti penanganan obat kadaluarsa

3 Form rekonsiliasi obat

Bukti asuhan farmasi dalam CPPT RM

4 Bukti kajian/telaah resep

5 Bukti pelaksanaan PIO

6 Bukti penyediaan obat emergensi

 Bukti Monitoring penyediaan obat emergensi

Form pemantauan ketersediaan obat dan vaksin indicator

7
di PKM

Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

terhadap formularium

Hasil Evaluasi kesesuaian resep dengan formularium

Hasil tindak lanjut kesesuaian resep dengan formularium

Form monitoring kesesuaian obat dengan formularium