FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI No Rekam medis:

PASIEN TERINTEGRASI Nama :

Tgl lahir/umur: L/p
Ruang Rawat/poliklinik
Materi Edukasi tgl Metode Evaluasi Paraf/nama Paraf/nama
edukator pasien/ keluarga
Dokter Spesialis/ dokter umum sudah
a. Penjelasan mengerti
penyakit,penyebab, tanda &
gejala,prognosa edukasi
b. Hasil pemeriksaan. ulang
c. Tindakan medis.
d. Perkiraan hari rawat.
e. Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
f. .....
Nutrisi sudah
a. Diet dan nutrisi mengerti
b. Penyuluhan Nutrisi edukasi
c. .... ulang

Manajemen Nyeri sudah

a. Farmakologi mengerti
b.Non farmakologi edukasi
ulang

Farmasi sudah
a. Nama obat dan kegunaan mengerti
b. Aturan pemakaian dan dosis edukasi
obat. ulang
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpan obat
e. Efek samping obat.
f. Kontraindikasi obat

Perawat/ bidan sudah

a. Pendidikan kesehatan tentang mengerti
- edukasi
- ulang
b. Penangan & cara perawatan
dirumah
c.Perawatan luka
d. alat -alat yang disiapkan
dirumah
e. keamanan penggunaan alat-
alat kesehatan.
f. keamanan lingkungan bermain
g. keamanan lingkungan
perawatan dirumah.
h. lain-lain

Rehabilitasi Medik sudah

a. Doketer sp. KFR mengerti
b. Ft (fisioterafi) edukasi
c. Ot (okupasi terapi) ulang
d. Tw (terapi Wicara)
e. Op (ortotik prostetik)
f. Psikoloq
g. PSM (pekerja sosial medik)