CMIGD-1

REKAM MEDIS
NOMOR REKAM MEDIK
UNIT GAWAT DARURAT
PUSKESMAS MONI
NAMA PASIEN : ALAMAT LENGKAP : No.Telp :
Tanggal Lahir/Umur Umum / KIS JK Status Perkawinan Agama Pekerjaan
No. L/P
Penanggung Jawab : Hub.Keluarga : Pekerjaan :
Alasan Datang : Penyakit Trauma/ Rudapaksa
Tanggal Masuk : Jam Datang :
TRIAGE M K H H
CARA PASIEN DATANG : Datang Sendiri Rujukan….......................................
JENIS KASUS : Bedah Anak Non Bedah Obgyn Psikiatrik
KEADAAN UMUM : Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
AIRWAY : ada sumbatan bebas, ancaman (stridor) bebas TANDA VITAL
BREATHING : henti napas/bradipneu/sianosis takipnea/wheezing RR 16-24, spontan GCS :
CIRCULATION : henti jantung/nadi tidak teraba/ nadi lemah, akral dingin, nadi kuat 60-120x/mtNadi : SpO2:
akral dingin takikardia, bradikardia akral hangat Suhu :
KESADARAN : GCS < 8 GCS <12 GCS>12 TD: RR:

PENGKAJIAN PERAWAT
ANAMNESE : c Autoanamnese c Alloanamnese, Nama: …............................... Hub.dg pasien: …..............
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : c Tidak ada/Tidak tahu c Hipertensi/Diabetes Melitus/Stroke/Jantung/Asma c .............................

Riwayat Alergi Obat : c Tidak ada/Tidak tahu c Ada : ........................................
Kewaspadaan : c Standard c Airborne c Kontak c Droplet

PENGKAJIAN NYERI
 NUMERIC  WONG  CRIES  FLACC  COMFORT
usia > 7 th BAKER usia 0-6 bl usia 2bl-7th tidak sadar
usia > 3 th

Aktifitas : Aktifitas : Aktifitas : Aktifitas : Aktifitas :

Istirahat: Istirahat: Istirahat: Istirahat: Istirahat:

0 : Tidak Nyeri COMFORT PAIN SCALE

1 -3 : Nyeri Ringan 9-18 : Nyeri Terkontrol
Nyeri : c Tidak c Ya, Lokasi …................................. 4-7 : Nyeri Sedang 19-26 : Nyeri Ringan
8-10 : Nyeri Berat 27-35 : Nyeri Sedang
Skor Nyeri : …............... Kategori: Ringan / Sedang / Berat > 35 : Nyeri Berat

c Risiko Jatuh )*: Tidak ada / Rendah / Sedang )**Coret yang tidak perlu
*) Semua pasien yang datang ke triase dengan kode merah berisiko untuk jatuh, triase dengan kode kuning dan hijau disesuaikan
Kondisi yang memerlukan perhatian khusus terkait risiko jatuh (khusus pasien dengan kode triase kuning dan hijau):
c Pasien dengan keterbatasan fisik c Pasien dengan riwayat jatuh dalam 6 bulan terakhir
c Pasien dengan alat bantu gerak c Pasien butuh bantuan orang lain jika berdiri dan/atau berjalan
PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Respon emosi : c Tenang c Cemas c Marah c Sedih c Lain-lain:

Nilai/ Nilai budaya/

:
kepercayaan

Masalah Utama
Keperawatan :

PERAWAT YANG MENGKAJI

Tanggal : :
Jam : Paraf :
 PEMERIKSAAN DOKTER
DOKTER YANG MEMERIKSA
Tanggal : Jam : Nama Jelas/Paraf :
1. Data Subjektif
Anamnesa
Keluhan Utama :
Riwayat Perjalanan Penyakit :

Riwayat Penggunaan Obat:

2. Data Objektif
GCS : E M V
Normal Deskripsi Abnormalitas
Kepala
Mata
THT
Leher
Jantung
Paru
Dada
Perut
Punggung
Anus-genitalia
Ekstremitas
Kulit

3. Pemeriksaan :
Penunjang

4. Diagnosa Kerja :

5. Diagnosa Banding :

6. Rencana :

Tindak lanjut : c Pulang c Pulang atas permintaan sendiri

c Rawat Inap c Rujuk ke : …......................................
Keluar dari IGD : Tanggal : Jam :
Kondisi : c Stabil c Tidak Stabil c Meninggal
 *LEMBAR INI BISA DIPERBANYAK JIKA TIDAK CUKUP CMUGD-2
LEMBAR OBSERVASI NO. RM :
KEPERAWATAN NAMA PASIEN :
RUANG UGD TANGGAL LAHIR :
PUSKESMAS MONI ALAMAT :
NAMA KK :
DIAGNOSA MEDIS : NAMA IBU KANDUNG :

SKOR Sat CATATAN KEPERAWATAN (OBSERVASI, KEISTIMEWAAN, NAMA

TGL JAM TD N SUHU RR GCS PERAWAT
NYERI O2 TINDAKAN) (PARAF)

TGL NAMA OBAT (DOSIS) JAM petugas Pasien TGL JAM NAMA CAIRAN BOTOL KE- Paraf/
nama
 CMIGD-7
CATATAN PASIEN TERINTEGRASI NOMOR REKAM MEDIS
RUANG UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
PUSKESMAS MONI
NAMA : NO. KIS (JIKA ADA) : ALAMAT :
UMUR : TANGGAL LAHIR :
JK : L/P NAMA IBU KANDUNG : NAMA KK :

NAMA
TGL JAM PROFESI (ISI DENGAN S, O, A, P)
& TTD
 PENGKAJIAN NYERI KOMPREHENSIF RUANGAN UGD PUSKESMAS MONI CMIGD-5
NAMA PASIEN : UMUR : NO.RM :
KATEGORI
● Nyeri mulai terjadi sejak :
O = Onset

c < 24 jam c < 1 minggu c < 1- 2 minggu c < 3-4 minggu c > 4 minggu
● Frekuensi
c Kadang kala c Hilang timbul c Sering c menetap c Numeric c WONG BAKER c CRIES c FLACC c COMFORT

S = Severity
● Pencetus/yang memperberat timbulnya nyeri: usia > 7 th usia > 3th usia 0-6 bln usia 2bln-7 thn tidak sadar 0 : Tidak Nyeri
P= Provocating/Palliating

c Beraktivitas c Duduk c Berdiri c Membungkukkan badan Aktivitas : Aktivitas : Aktivitas : Aktivitas : Aktivitas : 1-3 : Nyeri ringan
c Jalan c Batuk c Olahraga c Membusungkan dada 4-7 : Nyeri sedang
c Diet c Stress c Lain-lain: ............................ Istirahat : Istirahat : Istirahat : Istirahat : Istirahat : 8-10 : Nyeri Berat
● Yang dapat meredakan nyeri:
c Tirah baring c Istirahat c Relaksasi c Miring kanan/kiri * COMFORT 9-18 : Nyeri terkontrol 27-35 : Nyeri sedang
PAIN SCALE
c Obat-obatan c Lain-lain : ….................................................. 19-26 : Nyeri ringan > 35 : Nyeri berat
● Nyeri yang dirasakan seperti : Pengobatan/perawatan dilakukan :
Q = Quality

c Tertusuk c Tajam c Diiris-iris c Tertekan/tertimpa beban berat c Belum c Sudah

c Tumpul c Ngilu c Terbakar c Mati rasa/kebas/kaku Jika "Sudah", Pengobatan yang sudah dilakukan: Lama konsumsi : …....................
c Kesemutan c Lain-lain : …................................................... c Asam Mefenamat c Ibuprofen c Natrium diclofenac

T= Treatment
Tandai lokasi nyeri (X). Bila nyeri menyebar, beri tanda panah menyebar ke arah mana c Paracetamol c Lain-lain: …....................
Efek samping obat :
c Tidak ada c Berdebar-debar c Mual/muntah
c Nafas tersengal-sengal c Kepala terasa ringan c Berkeringat
c Diare/konstipasi c Lain-lain : …........................
Efektifitas pengobatan dan perawatan yang dilakukan sekarang
c Lebih baik c Lebih buruk c Tidak ada perubahan
R = Region/Radiating

Penyebab timbulnya nyeri yang diyakini pasien:

c Mengurus Diri c Bekerja
Understanding
c Lain-lain : …........................
c Olahraga c Berlibur

Dampak timbulnya nyeri terhadap pasien:

c Nafsu makan berkurang c Terbangun pada malam hari c Sulit tidur
c Kurang konsentrasi c Lain-lain : ….....................
Tujuan/harapan terhadap nyeri yang dirasakan pasien :
c Nyeri berkurang c Nyeri teratasi
Tingkat kenyamanan yang Anda harapkan (berdasarkan skala nyeri)
Values

c Skala 0 c Skala 1 - 3 c Skala 4-7

Pandangan lain atau perasaaan pasien terhadap nyeri :
c Tidak ada c Merasa Lemah c Tidak berdaya
Tanggal: Jam : …........... c Tertekan c Tersiksa c Aktivitas hidup terganggu

Perawat yang mengkaji : Nama jelas/ paraf : …............ c Stress c Depresi

 CMIGD-6
PENGKAJIAN RESIKO JATUH NO. RM :
KOMPREHENSIF NAMA PASIEN :
RUANG UGD TANGGAL LAHIR :
PUSKESMAS MONI ALAMAT :
NAMA KK :
NAMA IBU KANDUNG :

SKALA MORSE (PASIEN >18 TH) SKALA HUMPTY DUMPTY (PASIEN ANAK < 18 TH)
PENGKAJIAN SKALA SKOR PARAMETER SKALA SKOR
Riwayat jatuh : apakah pasien Tidak 0 < 3 tahun 4
pernah jatuh dalam 3 bulan
terakhir? Ya 25 3-7 tahun 3
Usia
Diagnosa sekunder: apakah Tidak 0 7-13 tahun 2
pasien memiliki lebih dari satu
penyakit? Ya 15 > 13 tahun 1

Alat bantu jalan: Laki-laki 2

Jenis Kelamin
Bedrest/dibantu perawat 0 Perempuan 1

Kruk/ Tongkat/ Waker 15 Diagnosis neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis 3

Berpegangan pada benda
sekitar (kursi,lemari, meja) 30 respiratorik, dehidrasi,anemia, anoreksia,
Diagnosis sinkop, pusing, dll)

Tidak 0 Gangguan perilaku/psikiatri 2

Terapi intravena: Apakah saat
ini pasien terpasang infus?
Ya 20 Diagnosis lainnya 1

Gaya berjalan/Cara berpindah Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3

Gangguan kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2

Normal / Bedrest / immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Lemah tidak bertenaga.
10 4
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat
tidur dewasa
Gangguan atau tidak normal 20
(pincang atau diseret).
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
Faktor lingkungan diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah.
Status Mental
Pasien menyadari kondisi Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
dirinya 0

Pasien mengalami keterbatasan 15 Area di luar rumah sakit 1

daya ingat
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/
TOTAL SKOR sedasi/ 2
Dalam 48 jam
anestesi
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan 1
SKALA MORSE / sedasi / anastesi.
SKOR 0-24 : tidak berisiko
SKOR 25-50 : RESIKO RENDAH 3
SKOR >51: RESIKO TINGGI Penggunaan multiple sedative, obat
hypnosis, barbiturate, fenotiazi,
SKALA HUMPTY DUMPTY Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretic, narkose.
skor minimum 7, maksimum 25 medikamentosa
Penggunaan salah satu obat diatas 2
SKOR 7-11 : RESIKO RENDAH
SKOR >12 : RESIKO TINGGI Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak 1
ada medikasi.
SKOR 7-11 : RESIKO RENDAH
SKOR >12 : RESIKO TINGGI

TOTAL SKOR
 LAPORAN TINDAKAN NO. RM :
NAMA PASIEN :
RUANG …........................ TANGGAL LAHIR :
PUSKESMAS MONI ALAMAT :
NAMA KK :
TANGGAL : JAM: NAMA IBU KANDUNG :

DIAGNOSA : NAMA TINDAKAN :

OPERATOR ASISTEN OPERATOR

(NAMA DAN PARAF) (NAMA DAN PARAF)
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONI
Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu
No.Telpon 081271214076 E-mail: puskesmasmoni18@gmail.com
RESUME MEDIS ASUHAN KEPERAWATAN
(DIISI OLEH PERAWAT)
Nama : Ruangan :
Umur : JK : L / P Tanggal Masuk :
No. RM Tanggal Keluar :
Alamat :
Diagnosa Medis Waktu Keluar:

Masalah Keperawatan saat Dirawat

Status pulang : c Atas izin dokter c Kabur c Pulang Paksa c Meninggal

c Rujuk ke ….........
Kondisi pasien saat pulang : Sembuh Belum Sembuh Meninggal < 48jam
Meninggal > 48jam

Mobilisasi : c Jalan c Tongkat c Kursi Roda c Brankar c Lainnya: …...................

Alat bantu yang terpasang : c Tidak ada c Infus c Kateter c NGT c Oksigen
c Lainnya: …...................
Saran/Tindakan yang perlu dilakukan :

Penyuluhan kesehatan yang telah diberikan:

c Pemberian makan/minum c Melakukan teknik relaksasi c Menggunakan alat bantu
c Pemberian Obat c Batuk efektif c Kateter
c Perawatan luka c Perawatan Bayi Baru lahir c Pantangan/larangan
c Pengaturan diet c Lain-lain : …..............................

Woloara,

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONI
Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu
E-mail: puskesmasmoni18@gmail.com
RESUME MEDIS PASIEN KELUAR
(DIISI OLEH DOKTER)

Nama : Ruangan :
Umur : JK : L / P Tanggal Masuk :
No. RM Tanggal Keluar :
Alamat :
Ringkasan Riwayat Penyakit

HASIL PEMERIKSAAN
1. Fisik :
2. Laboratorium :
3. Radiologi :
4. Penunjang Lain :

DIAGNOSA SAAT MASUK :

DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK :
PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS

DIAGNOSA AKHIR :
KESIMPULAN AKHIR :

Keadaan Keluar : Sembuh Belum Sembuh Meninggal < 48jam Meninggal > 48jam
Cara Keluar : Atas Persetujuan Pulang Paksa Melarikan Diri Dirujuk ke..............
Dokter
CATATAN PENTING
1. BB Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol Ke Poliklinik Tanggal:
3. Cuti yang diberikan : s/d

Woloara,
Dokter yang Merawat

…..............................