F.V.3.

1/025/A/2015
Nama pasien :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Tanggal lahir :
PASIEN DEWASA No rekam medis :

(Digunakan pada pasien rawat dewasa dan pra tindakan dewasa) (Mohon lengkapi / tempelkan label pasien)

RIWAYAT DATANG
Asal unit : Tanggal asesmen : jam :
Unit rawat : Nilai yang dianut :
Diagnosis medis : Kemampuan baca / tulis: Baik / kurang *
ASESMEN AWAL
Keluhan saat tiba di ruangan : ………………………………………………………………………………………………..
………...…………………………………………………………………………………………..
Keluhan nyeri Tidak ada Ada, lanjutkan pengkajian nyeri PQRST
Lokasi : ………………………………………………
Pencetus nyeri (P) : ………………………………………………
Kualitas (Q) : ………………………………………………
Penjalaran (R) Tidak Ya, ke : ………………
Skala (S) : ………………………………………………
Lamanya (T) : ………………… menit
(Berdasarkan Visual Analog Scale (VAS) pada Dewasa)

Tidak Nyeri (0) Nyeri ringan (1-3) Nyeri sedang (4-6) Nyeri berat (7- 9)
Sangat nyeri (10)
BPS ( Behaviour Pain Scale) untuk pasien tidak sadar/menggunakan alat bantu ventilator

ASESMEN
Riwayat alergi Tidak Ya, sebutkan : …………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Compos mentis Delirium Somnolent
Soporokoma Koma …………………
Tanda Vital
Tekanan darah : …………… mmHg Suhu ……… °C Saturasi : ………... %
Nadi : ………... kali/menit Irama : Teratur Tidak teratur
Kekuatan Sangat kuat Kuat Lemah Tidak teraba
Pernapasan : ……………….. kali/menit
Suara napas Vesikuler Ronchi Wheezing Stridor
Pola napas Normal Takipnea Bradipnea Apnea
Biot Kusmaul Cheynes Stokes Lain-lain ……….
Kepala Normal Kelainan, Keterangan : ……………………………..
Mata
Sklera Normal Ikterik
Konjungtiva Normal Anemis
Gigi dan Mulut
Bibir Normal Pucat Sianotik
Gigi berlubang Tidak Ya Keterangan ……………………………..
Lain - lain : …………………………………….
Muskuloskeletal : Normal Abnormal Keterangan : …………………………
Persyarafan
Kejang Tidak Ya Keterangan : ………………………….
Parese Tidak Ya Keterangan : ………………………….
Paru-paru
Sesak Tidak Ya
Pergerakan dada Simetris Tidak simetris
Bentuk dada Normal Pigeon Chest Barrel Chest Lain-lain …………
*Coret yang dipilih Hal 1/4
 F.V.3.1/025/A/2015
Batuk Tidak Ya Keterangan : ………………………..
Integumen
Suhu kulit Hangat lembab Dingin …………….
Turgor kulit Baik Tidak
Luka Dekubitus Tidak Ya Lokasi : ……………………..
(Menggunakan penilaian Braden Scale) Skala : ………………………
SKRINING GIZI
Menggunakan Metode Malnutrition Screening Tool (MST)
Tinggi Badan : ………….. cm Berat Badan : …………………. kg
Skor Skrining gizi : ……………………….
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus pengkajian gizi lebih lanjut dilakukan oleh dietesien
STATUS FUNGSIONAL
Menggunakan status fungsional Metoda Barthel Index
Skor : ………………..
Kategori Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ………………..
Ketergantungan total
(Bila ketergantungan total, kolaborasi dengan DPJP untuk konsul ke rehabilitasi medik)
SKRINING RISIKO JATUH
Menggunakan Metode Morse / Ann Hendrick
Skor Jatuh : …………… Risiko Tinggi Risiko Sedang Risiko Rendah
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Fungsi Bicara Normal Kelainan, sebutkan ………………..
Bahasa sehari-hari Indonesia Daerah, sebutkan
Bahasa Asing, sebutkan ……………..
ASESMEN

Perlu penterjemah Tidak Ya, sebutkan ………………….

Bahasa isyarat Tidak Ya
Hambatan Belajar : Fisik Tidak Ya, sebutkan ………………………….
Budaya Tidak Ya, sebutkan ………………………….
Bahasa Tidak Ya, sebutkan ………………………….
Kebutuhan edukasi Obat-obatan Nutrisi manajemen nyeri
Alat bantu medis Rehabilitasi ………………………
Motivasi belajar Ya Tidak
PSIKO - SOSIAL- EKONOMI - SPIRITUAL
Status psikologis Tenang Takut Marah Sedih
Lain-lain : ………………………..
Status mental/kognitif
Sadar dan orientasi penuh
Ada kelainan perilaku/emosional, sebutkan……………………………
Riwayat kekerasan yang dialami pasien sebelumnya Tidak Ya
Status sosial PNS ABRI Pegawai swasta ……………..
Biaya pengobatan Pribadi JKN Asuransi ……………..
Apa yang anda butuhkan saat ini :
Bimbingan rohani Berada disamping keluarga
Informasi tentang kondisi saat ini Lain-lain : ………………………………….
Apakah anda memerlukan pelayanan/bimbingan rohani selama dirawat
Tidak Ya
Bila ya, rohaniawan yang anda butuhkan
Islam Katolik Kristen Hindu
Budha ………………..
Hal 2/4
 F.V.3.1/025/A/2015
DIISI PADA PASIEN KELAINAN EMOSIONAL ATAU GANGGUAN JIWA

Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : Tidak Ya, sebutkan …………………………………

Riwayat pengobatan sebelumnya : Tidak Ya, sebutkan …………………………………
Anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa serupa :
Tidak Ya, sebutkan …………………………………
Kemampuan pasien merawat diri sendiri :
Ya Tidak, sebutkan …………………………………
Kemampuan pasien berkomunikasi dengan baik :
Ya Tidak, sebutkan …………………………………
Risiko pasien menciderai diri sendiri Tidak Ya, sebutkan …………………………………
Risiko pasien menciderai orang lain Tidak Ya, sebutkan …………………………………
Pengobatan pasien saat ini Tidak Ya, sebutkan …………………………………
DIISI PADA PASIEN KETERGANTUNGAN OBAT ATAU ALKOHOL

Riwayat pemakaian NAPZA Tidak Ya

Jenis obat yang digunakan Narkotika, sebutkan …………………………………………………
Psikotropika, sebutkan ……………………………………………..
Zat adiktif lainnya, sebutkan ……………………………………….
Cara penggunaan obat Dihisap/dihirup Disuntik
Diminum Lain-lain, sebutkan …………………………..
Awal penggunaan obat ….. minggu ….. bulan ….. tahun
Reaksi yang timbul Kecanduan Intoksikasi Overdosis

ASESMEN
Pernah menjalani rehabilitasi Tidak Ya, berapa lama : ………………………..
Dimana : ………………………………….

DIISI PADA PASIEN INFEKSI ATAU PENYAKIT MENULAR

Memiliki penyakit menular Tidak Ya, pilih yang sesuai :

Tuberkulosis Pneumonia
Herpes Hepatitis A/B/C
MRSA HIV / AIDS
Awal terkena ….. minggu ….. bulan ….. tahun
Tindakan yang telah dilakukan Belum mendapat pengobatan
Berobat teratur
Berobat tidak teratur
Perkembangan penyakitnya Sembuh total Menetap
Hilang timbul Tidak dapat disembuhkan
Timbul komplikasi, ……………………………………………..
Kebutuhan ruang isolasi Tidak Ya, sebutkan …………………………………
Paparan infeksi/penularan Tidak Airbone Droplet
Cairan tubuh Kontak langsung

DIISI PADA PASIEN USIA > 60 tahun

Skor status fungsional ………. (berdasarkan metoda Barthel Index)

Status psikologis Gugup Cemas Takut

Depresi Menangis Lain-lain,
Gangguan penglihatan Tidak Ya, ……………………………………………
Hal 3/4
 F.V.3.1/025/A/2015

Gangguan pendengaran Tidak Ya, ……………………………………………

Penggunaan otot bantu pendengaran Tidak Ya, ……………………………………………
Gangguan berkemih Tidak Ya, ……………………………………………
Gangguan daya ingat Tidak Ya, ……………………………………………
Gangguan bicara Tidak Ya, ……………………………………………
DIISI PADA PASIEN WANITA DALAM PROSES MELAHIRKAN
Usia kehamilan ……. minggu
Taksiran partus (Tgl/bln/ thn ) ……..................................
Masalah/komplikasi dengan kehamilan saat ini : ……………………………………………………................
Kapan ibu mulai merasakan nyeri ……..................................
Seberapa sering rasa nyeri terjadi ……..................................
Berapa lama nyeri berlangsung ……..................................
DIISI PADA PASIEN PASIEN DENGAN IMMUNOCOMPROMISED
Pasien mengerti penyakitnya saat ini Ya Tidak
Sumber informasi tentang penyakit Dokter Perawat
Keluarga Lain-lain, .....................................
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN DEWASA

Menerima informasi jangka waktu Ya, Tidak

pengobatan ......... minggu/bulan/tahun
Melakukan pemeriksaan rutin Tidak Ya
Penyakit penyerta Tidak Ya , ..............................................................

DIISI PADA PASIEN PASIEN DENGAN KEMOTERAPI

Riwayat mendapat kemoterapi Tidak Ya, terakhir diberikan : ....................................
Cara pemberian kemoterapi Suntik Minum
Obat kemoterapi yang diminum Tidak ada Ada, nama obat : ............................................
Efek samping yang terjadi Tidak ada Mual Muntah
Pusing Jantung berdebar Rambut rontok
Lain-lain,
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Ditentukan sesuai analisa hasil pengkajian dan dilengkapi dengan lembaran rencana keperawatan
Gangguan bersihan jalan napas Gangguan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif Penurunan perfusi jaringan
Nyeri Penurunan curah jantung
Gangguan cairan dan elektrolit Gangguan integritas kulit
Gangguan mobilitas/aktivitas Gangguan perawatan diri
Gangguan nutrisi lebih/kurang Intoleransi aktifitas
Risiko cedera ……………………………….
………………………………. ……………………………….
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Menggunakan formulir rencana keperawatan kardiovaskular

Selesai asesmen : Mamuju, ……..……. 20 .... Jam ………..

Perawat yang melakukan asesmen Perawat Primer

(……………………….) (……………………….)
Hal 4/4