PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
Berlaku
PUSKESMAS Halaman :
BOOI PAPERU

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas mengidentifikasi pasien ,mencocokkan

identitas pasien dengan rekam medis?
2 Apakah Petugas menganamnesa pasien?

3 Apakah Petugas mencatat anamnesa pasien ke rekam

medis?
4 Apakah Petugas mencatat mencatat hasil pemeriksaan
vital sign pasien ke rekam medis?
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien?

6 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan ke rekam

medis?
7 Apakah Petugas menegakan diagnose berdasarkan hasil
pemeriksaan?
8 Apakah Petugas menentukan rencana tindakan?

9 Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien tentang

rencana tindakan?
10 Apakah Petugas mengisi inform consent?

11 Apakah Petugas mempersilahkan pasien/keluarga

menandatangani infomconsent?
12 Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang
akan digunakan?
13 Apakah Petugas mencuci tangan dengan7 langkah
mencuci tangan?
14 Apakah Petugas menggunakan alat pelindung diri?

15 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

atau tidur diruang tindakan?
16 Apakah Petugas mengambil obat anestesi dengan
menggunakan spuit dibantu dengan petugas lain
yang membukakan obat anestesi?
17 Apakah Petugas mengoles daerah yang akan di anastesi
dengan cairan antiseptik?
18 Apakah Petugas memberikan informasi kalau akan
segera dilakukan penyuntikan pembiusan untuk
menghilangkan rasa sakit?

1/2
 19 Apakah Petugas menyuntikkan obat anestesi lokal
langsung ke daerah yang sudah dioles cairan
antiseptic?
20 Apakah Petugas menunggu 1-2 menit sampai obat
anestesi bereaksi dan pasien sudah tidak
merasakan sakit pada daerah yang dianastesi
dan sekitarnya?
22 Apakah Petugas menanyakan pada pasien, apakah
sudah terasa baal/kesemutan?
23 Apakah Petugas memberikan rangsangan nyeri pada
sekitar luka apakah masih nyeri atau tidak dan
sudah merasa baal/kesemutan pada kulit
sekitardaerah yang dianastesi?
24 Apakah Petugas siap melakukan tindakan sesuai kasus
dan rencana tindakan?
25 Apakah Petugas mencatat hasil tindakan pada rekam
medic?

CR: …………………………………………%.

Booi………………………

Pelaksana /Auditor

(………………………………)

2/2