PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/UKP/239/2019

No. Revisi : 091/ YAN/ 2015
SOP
Tanggal Terbit : 5 APRIL 2019
Halaman : 1/2

UPTD
Karsono, SKM,M.M
PUSKESMAS
NIP. 19641102 1991031006
MAYONG II

1. Pengertian Pengkajian awal klinis pasien adalah penilaian pasien dimulai

dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosa dan lainnya.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas kesehatan dalam pengkajian klinis
pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mayong II Nomor 021
tahun 2019 tentang Pelayanan klinis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
tahun 2008 tentang Rekam Medis.
1. Langkah- 1. Petugas melakukan pemanggilan pasien ke dalam ruangan
langkah/ periksa.
Prosedur 2. Petugas memastikan bahwa pasien yang masuk kedalam
ruang periksa sesuai dengan rekam medis yang ada pada
Petugas dengan cara menanyakan nama, umur, dan alamat
pasien.
3. Setelah pasien yang masuk ke dalam ruang periksa sesuai
dengan data rekam medis yang ada, Petugas melakukan :
a. Anamnesa kepada pasien. Pada anamnesa ini
petugas menanyakan mengenai keluhan utama,
seperti apa, berapa lama, bagaimana terjadinya,
dimana terjadinya, faktor pencetus, faktor yang
memperberat dan memperingan, keluhan lain
penyerta, riwayat medikasi, riwayat penyakit
sebelumnya, riwayat keluarga, dan lain lain.
b. Pemeriksaan fisik pada pasien, petugas memeriksa
pasien mengenai keadaan umum, tanda-tanda vital
(kesadaran, tekanan darah, nadi, nafas dan suhu),
 pemeriksaan dari kepala hingga kaki (head to toe
examination), status lokalis dan lain-lain
c. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis yang diperlukan.
d. Petugas menegakkan diagnosa.
e. Petugas merencanakan untuk penatalaksanaan
pasien.
f. Petugas memberikan pengobatan dan atau tindakan
dan pelayanan lain (pemeriksaan laboratorium).
2. Dokter/bidan/perawat melakukan pengisian rekam medis
3. Bagan Alir -
(jika
diperlukan)

4. Unit terkait - Pendaftaran

- Pengobatan Umum
- Pengobatan Gigi
- Pengobatan KIA
- Pengobatan MTBS
- Pengobatan Lansia
- Ruang tindakan
- Laboratorium
- Pelayanan Obat

5. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
1 Kebijakan SK kepala UPTD Puskesmas 5 April 2019
Mayong Nomor 021 th 2019
tentang Pelayanan Klinis
- - - -