PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS
Jl.Raya Gantar KM 01 Haurgeulis-Indramayu Kode Pos 45264
Telp. (0234) 741593 Email: puskesmashaurgeulis@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DPT HAURGEULIS

NOMOR............ TAHUN..............

TENTANG

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS DAN RENCANA

LAYANAN TERPADU
DI PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS DPT HAURGEULIS

KEPALA PESKESMAS HAURGEULIS

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

di Puskesmas Haurgeulis perlu disusun kebijakan penyusunan
rencana layanan klinis dan rencana layanan terpadu
b. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Haurgeulis

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 / Menkes/Per/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011Tentang Izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran,
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 7 Tahun 2011 Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Haurgeulis Tentang Penyusunan Rencana

Layanan Klinis Dan Rencana Layanan Terpadu di Puskesmas Haurgeulis
KESATU : Menetapkan kebijakan tentang penyusunan rencana layanan klinis dan
rencana layanan terpadu di Puskesmas Haurgeulis seperti tersebut seperti
lampiran Surat Keputusan ini;
KEDUA : Kebijakan ini dimaksudkan untuk meningkatkan mutu layanan klinis dan
layanan terpadu;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki
sesuai ketentuan;

Ditetapkan di Indramayu
Pada tanggal ... ......... 2017

KEPALA PUSKESMAS HAURGEULIS,

dr. BASUKI
NIP : 196210161988031007
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Haurgeulis
NOMOR : .............. Tahun 2017
TANGGAL :........... ............. 2017

PENYUSUSNAN RENCANA LAYANAN KLINIS DAN RENCANA LAYANAN

TERPADU DI PUSKESMAS HAURGEULIS

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab layanan klinis dan penanggung
jawab Upaya Kesehatan Perorangan Puskesmas wajib berpartisipasi dalam pembuatan
rencana layanan klinis dan rencana layanan terpadu mulai dari perencanaan,
pelaksanaan , monitoring dan evaluasi.
2. Rencana layanan klinis dan rencana layanan terpadu disusun oleh penanggung jawab
layanan klinis dan layanan terpadu pada masing-masing unit.
3. Setiap petugas yang terkait dalam rencana layanan klinis dan rencana layanan terpadu
mengetahui kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan klinis
dan layanan terpadu.
4. Rencana layanan klinis dan layanan terpadu :
a. Disusun dengan tahapan waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko dan efek
samping pengobatan.
b. Didokumentasikan dalam rekam medis.
c. Diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada tindakan medis.
d. Memuat pendidikan atau penyuluhan kepada pasien.

Ditetapkan di Haurgeulis
Pada tanggal ........................ 2017
KEPALA PUSKESMAS HAURGEULIS,

dr. BASUKI
NIP : 196210161988031007
 PENYUSUNAN RENCANA
LAYANAN MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD dr. BASUKI
PUSKESMAS Pembina
HAURGEULIS NIP.196210161988031007

Penyusunan Rencana Layan Medis adalah kegiatan menyusun terapi atau

1. Pengertian
pengobatan yang akan dilakukan untuk pasien sesuai dengan masalah
kesehatan yang dihadapi pasien agar pasien mendapatkan pengobatan yang
tepat dan maksimal.

Sebagai pedoman penyusunan rencana layanan medis di UPTD Puskesmas

2. Tujuan
Haurgeulis

3. Kebijakan a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Indramayu No. ........, tgl. ..... tentang
....
b. Keputusan Kepala Puskesmas Haurgeulis No. ......., tgl. ..... tentang .....

4. Referensi
Kepmenkes Nomor 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Prosedur
a. Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran,
b. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
c. Petugas melakukan anamnesa,
d. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
e. Petugas menegakkan diagnosa pasien,
f. Petugas menyusun rencana penatalaksanaan pasien sesuai dengan masalah
kesehatan pasien,
g. Petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain bila pasien membutuhkan
penanganan tim kesehatan lain,
h. Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana layanan yang telah
disusun,
i. Petugas mengevaluasi segera (formatif) untuk tindakan yang sudah dilakukan,
j. Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah kesehatan pasien belum
teratasi.
k. Petugas mendokumentasikan kegiatan.

6. Bagan Alir
Petugas menerima rekam
medis pasien dari petugas
pendaftaran

Petugas memanggil pasien

masuk ke ruang periksa

Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

menegakkan diagnosa pasien

Menyusun rencana penatalaksanaan pasien sesuai

dengan masalah kesehatan pasien
 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain bila
pasien membutuhkan penanganan tim kesehatan lain

Petugas melaksanakan tindakan dan mengevaluasi

segera tindakan yang telah dilakukan

a. Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila

masalah kesehatan pasien belum teratasi.
Menyusun rencana tindak lanjut dan
melakukan pedokumentasian kegiatan

Petugas mendokumentasikan kegiatan

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

8. Unit Terkait
1. Pendaftaran
2. Ruang Pelayanan Umum
3. Ruang Pelayanan Gigi
4. Ruang Pelayanan KIA
5. Ruang Pelayanan KB
6. Ruang Pelayanan Imunisasi
7. Ruang Pelayanan Kefarmasian
8. Ruang Konsultasi Gizi

9. Dokumen Rekam Medis

Terkait
10. Rekaman
Histori
NO Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan
diberlakukan
 PENYUSUNAN RENCANA
LAYANAN TERPADU
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD dr. BASUKI
PUSKESMAS Pembina
HAURGEULIS NIP.196210161988031007

Penyusunan Rencanan Layanan Terpadu adalah kegiatan penyusunan

1. Pengertian rencana pengobatan dan tindakan jika dperlukan penanganan oleh tim
kesehatan antar profesi yang terkoordinasi .

Sebagai pedoman petugas untuk melakukan penyusunan rencana layanan

2. Tujuan
terpadu di Puskesmas Haurgeulis

a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Indramayu No. ........, tgl.

3. Kebijakan ..... tentang ....
b. Keputusan Kepala Puskesmas Haurgeulis No. ......., tgl. ..... tentang
.....

Kepmenkes Nomor 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi
4. Referensi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Prosedur Perencanaan Layanan Terpadu :

1. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) menentukan

jadwal untuk melakukan koordinasi tentang penyusunan rencana layanan
terpadu.

2. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKP dan Koordinator Unit

melakukan koordinasi untuk membahas penyusunan layanan terpadu.

3. Kepala Puskesmas, PJ. UKP dan koordinator unit mengidentifikasikan

/analisa , RTL, TL serta evaluasi kemungkinan layanan terpadu yang
biasa dilakukan.

4. Penanggungjawab UKP melakukan monitoring evaluasi terhadap hasil

kegiatan menyusun rencana layanan terpadu dengan koordinator unit.

5. Kepala Puskesmas merekomendasikan kepada PJ. UKP untuk melakukan

perbaikan apabila ditemukan ketidaksesuaian dalam perbaikan
pelaksanaan penyusunan rencana layanan terpadu.

6. Bagan Alir
Penanggungjawab UKP menentukan
jadwal penyusunan rencana layanan
terpadu.

Kapus, Penanggungjawab UKP dan Koordinator Unit

melakukan koordinasi untuk membahas penyusunan layanan
terpadu.

Mengidentifikasikan /analisa , RTL, TL serta evaluasi

kemungkinan layanan terpadu yang biasa dilakukan

Penanggungjawab UKP melakukan monitoring evaluasi

terhadap hasil kegiatan menyusun rencana layanan
terpadu dengan koordinator unit.

Kapus merekomendasikan kepada PJ.

UKP untuk melakukan perbaikan
apabila ditemukan ketidaksesuaian
dalam perbaikan pelaksanaan
penyusunan rencana layanan terpadu.
7. Hal-Hal Yang
Di Perhatikan

8. Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas

2. Penanggungjawab UKP
3. Unit pendaftaran/RM
4. Unit BP Umum
5. Unit BP Gigi
6. Unit KIA-KB
7. Unit Gizi
8. Unit Farmasi
9. Unit Laboratorium

9. Dokumen 1. Standar Pelayanan Medis, IDI / 1997

Terkait 2. Kedaruratan Medik / 2000
3. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala, 2005
4. Pedoman Kegiatan Perawat Kesehatan Masyarakat di Puskesmas, 2006
5. Pengobatan Dasar di Puskesmas, 2007

10. Rekaman No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Histori diberlakukan
Perubahan