PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PAMANUKAN
Jalan Ion Martasasmita No.30  (0260) 551638 Kecamatan Pamanukan 41254
Email : puskesmas_pamanukan@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP PAMANUKAN
Nomor : 440/SK/C/VII/009/01/2017

TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULIR INFORMED CONSENT
DI UPT PUSKESMAS DTP PAMANUKAN

Menimbang : a. bahwa untuk terciptanya mutu pelayanan kesehatan yang

efektif dan efisien, serta terciptanya keamanan dan
keselamatan petugas pemberi pelayanan kesehatan dalam
melaksanakan tugasnya, maka dianggap perlu untuk
dilakukan pemberlakuan informed consernt ;

b. bahwa untuk pelayanan penanganan pasien beresiko tinggi

dibutuhkan tindakan medis, untuk ini sebelum dilakukan
tindakan medis terlebih dahulu diinformasikan tentang pasien
Bahwa untuk pelayanan penanganan pasien beresiko tinggi
dibutuhkan tindakan medis, untuk ini sebelum dilakukan
tindakan medis terlebih dahulu diinformasikan tentang pasien;

c. bahwa jika pasien menyetujui tindakan medis, maka pasien

dan atau keluarga yang bersangkutan menandatangani
formulir informed consent;

d. bahwa dalam rangka pemberlakuan Formulir Informed

Consent tersebut, perlu dituangkan dalam Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Karangpawitan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009,

tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2014,

tentang Tenaga kesehatan;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

tentang Sistem Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional;

5. Peraturan Kementerian Kesehatan No.

1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
 6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019 akreditasi
sebagai salah satu syarat credentialing;

7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor

828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMBERLAKUAN FORMULIR INFORMED CONSENT DI UPTD
DTP PAMANUKAN.

KESATU : Para Dokter atau perawat / paramedis lainnya sebelum

melakukan tindakan medis memberi penjelasan kepada pasien
atau keluarga yang bersangkutan.

KEDUA : Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur,

dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir
persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain
pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan
telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau
kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pamanukan
Pada Tanggal : 20 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP
PAMANUKAN,

BACHTIAR RIVAI