RUJUKAN

No Dokumen C/VII/SOP/IV/2016/098
No Revisi 0
SOP
Tanggal Terbit 1 April 2016
Halaman 1/2

Pemerintah UPT
Kabupaten Puskesmas
Cirebon Kedawung
dr, Hj.Nilawati
NIP 19621030 200210 2 0001

1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
satu/lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal
dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu,
atau secara horizontal antar unit-unit yang setingkat
kemampuannya (Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009))
2. Tujuan Mengupayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan yang lebih
memadai
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Kedawung No C/VII/SK/IV/2016/046
Tentang Layanan Klinis
4. Referensi Permenkes No 75 tahun 2014
5. Prosedur a. Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien sesuai
standar profesi (SOP)
b. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosi banding
c. Petugas memberikan informasi tentang risiko penyakit, risiko
pengobatan
d. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi
pasien membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes sekunder
e. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes
sekunder yang mampu menangani kondisi pasien
f. Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes
sekunder.
g. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas
memberikan informasi tentang alternatif pengobatan, risiko
alternatif pengobatan dan risiko tentang keputusan yang
diambil pasien
h. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas
menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang
meliputi :
Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes
tersebut
Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta
nomor kartu jaminan
Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis utama dan diagnosis banding,
pengobatan yang telah diberikan
Paraf petugas

i. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang

pendaftaran

j.Petugas pendaftaran menstempel surat rujukan dan

memberikannya kepada pasien atau keluarga pasien
 RUJUKAN
UPT
No Dokumen C/VII/SOP/IV/2016/098 dr.Hj.Nilawati
Puskesmas
No Revisi 0
Kedawung SOP
Tanggal Terbit 1 April 2016
Halaman 2/2

6. Dokumen Rekam medis

Terkait Surat Rujukan

7.Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl.mulai diberlakukan
 RUJUKAN

No Dokumen C/VII/SOP/IV/2016/098
DAFTAR No Revisi 0
TILIK Tanggal Terbit 1 April 2016
Halaman 1/2

Pemerintah UPT
Kabupaten Puskesmas
Cirebon Kedawung
dr, HjNilawati
NIP 19621030 200210 2 0001

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
No
1 Apakah Petugas melakukan melakukan kajian
terhadap pasien sesuai standar profesi
(SOP) ?

2 Apakah Petugas menegakkan diagnosis utama

dan diagnosi banding ?

3 Apakah Petugas memberikan informasi tentang

risiko penyakit, risiko pengobatan ?

4 Apakah Petugas memberikan informasi kepada

pasien bahwa kondisi pasien
membutuhkan evaluasi lebih lanjut di
faskes sekunder ?

5 Apakah Petugas memberikan informasi kepada

pasien tentang faskes sekunder yang
mampu menangani kondisi pasien ?

6 Apakah Petugas meminta persetujuan pasien

tentang tujuan faskes sekunder ?

7 Apakah Apabila pasien menolak untuk

dilakukan rujukan, petugas
memberikan informasi tentang
alternatif pengobatan, risiko alternatif
pengobatan dan risiko tentang
keputusan yang diambil pasien ?

8 Apakah Apabila pasien setuju untuk dilakukan

rujukan, petugas menulis secara
lengkap data di dalam surat rujukan
9 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
menunggu di ruang pendaftaran ?
10 Apakah Petugas pendaftaran menstempel surat
rujukan dan memberikannya kepada
pasien atau keluarga pasien ?

CR: %.

Pelaksana Auditor