Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Klinik Rawat Inap dan Rumah Bersalin Amelia

    Diunggah oleh

    KLINIK AMELIA
    36 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan untuk anestesi atau sedasi yang harus diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarganya sebelum prosedur. Formulir ini meminta informasi pasien seperti nama, tanggal lahir, alamat, dan diagnosa, serta jenis tindakan dan anestesi yang akan dilakukan. Pasien atau keluarganya harus memberikan persetujuan untuk prosedur setelah memahami manfaat dan risikonya.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    persetujuan anastesi lokal

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan untuk anestesi atau sedasi yang harus diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarganya sebelum prosedur. Formulir ini meminta informasi pasien seperti nama, tanggal lahir, alamat, dan diagnosa, serta jenis tindakan dan anestesi yang akan dilakukan. Pasien atau keluarganya harus memberikan persetujuan untuk prosedur setelah memahami manfaat dan risikonya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    36 tayangan1 halaman

    Klinik Rawat Inap dan Rumah Bersalin Amelia

    Diunggah oleh

    KLINIK AMELIA
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan untuk anestesi atau sedasi yang harus diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarganya sebelum prosedur. Formulir ini meminta informasi pasien seperti nama, tanggal lahir, alamat, dan diagnosa, serta jenis tindakan dan anestesi yang akan dilakukan. Pasien atau keluarganya harus memberikan persetujuan untuk prosedur setelah memahami manfaat dan risikonya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN AMELIA

    Jl.Kertorejo RT.1/ RW.1/ No.1 Ds.Keboananom


    Gedangan – Sidoarjo
    Telp. 081230491049
    Email : klinikamelia@yahoo.com
    Kode Pos 61354

    INFORMED CONSENT ANESTESI / SEDASI


    Saya yang bertanda tangan dibawah ini
    Nama :
    Tgl Lahir :
    No KTP/SIM/PASPOR :
    Alamat :
    Telp :

    Telah membaca atau dibacakan dan telah dijelaskan terkait dengan prosedur
    anastesi/sedasi yang akan dilakukan terhadap : Saya/Istri/Suami/ Anak/ Ayah/Ibu*)

    Nama :
    Umur / Jenis Kelamin : Tahun, laki-laki / perempuan*)
    Alamat :
    No. Telp :
    No. Rekam medik :
    Diagnosa :
    Rencana Tindakan :
    Jenis Anastesi :

    Saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan prosedur anestesi/sedasi


    tersebut terhadap diri : Diri saya/Istri/Suami/ Anak/ Ayah/Ibu*). Saya memahami perlunya dan
    manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul.

    Sidoarjo ,

    Pihak yang dijelaskan Dokter yang Menjelaskan

    ( ................................... ) ( ................................ )

    Anda mungkin juga menyukai