Nama : ………………………………………..

FORM ANESTESI DAN BEDAH Tanggal Lahir

No. Reg/RM
: ………………. ( L / P )
: ……………… / …………………..
Alamat : ………………………………………..
REKAM MEDIS ANESTESI LOKAL DAN BEDAH MINOR Poli : ………………………………………..
Diagnosis Pra Operasi / Tindakan : ………………………………………………………………………………
Rencana Operasi / Tindakan : ……………………………………Estimasi waktu: ........ jam
Operator : ………………………………………………………………………………
ASSESMENT PRA ANESTESI DAN PRA BEDAH
Anamnesis dari : □ Pasien □ Keluarga □ Lainnya ………... Odontogram
Riwayat Anestesi : □ Ada □ Tidak
(Sebutkan jika ada) …………………………………...
Obat – obatan yang sedang dikonsumsi : …………………
……………………………………………………………..
Riwayat Alergi : □ Ada □ Tidak
(Sebutkan jika ada)…………………………………..

BB* : Kg TB* : Cm
TD : mmHg Nadi : x/mnt
Tanda – tanda
RR : x/mnt Suhu : °C
Vital :
Skor Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fungsi Sistem Organ Pemeriksaan Laboratorium GDS:
Pernafasan
Monitoring Status Fisiologis Pasien Selama Pemberian Anestesi Lokal
□ Asma □ Batuk Produktif
□ Bronchitis □ ISPA Obat
Teknik
□ Dyspneu □ PPOK NO Anes Dosis Waktu TD Nadi RR Suhu
Anestesi
□ Orthopneu □ Tuberkulosis tesi
□ Pneumonia □ Efusi Pleura
Kardiovaskuler Sebelum
□ Angina □ HT
□ Pacemaker □ PJK
Selama
□ Disritmia □ PJR
□ Limitasi aktivitas □ CHD
□ Peny. Jantung Katup □ Murmur
Sesudah
Neuro / Muskuloskeletal
□ Kelemahan Otot □ Stroke
□ Keluhan Punggung □ Kejang
□ Nyeri Kepala □ Epilepsi
□ Penurunan Kesadaran □ SOP
Renal / Endokrin
□ DM □ Peny. Tiroid
□ Peny. Ginjal □ Peny. Lain
Hepato / Gastrointestinal
□ Obstruksi Usus □ Sirosis
□ Hepatitis/Ikterus □ Tukak Peptik
□ Hiatal Hernia/Repluks □ Mual/Muntah
Lain – lain
□ Hemofilia □ Anemia
□ Bleeding Tendencies □ Hamil
□ Antikoagulan □ Kanker
□ Riwayat Transfusi □ Geriatri
□ Imunosupresan □ Dehidrasi
□ Neonatus / Pediatri
Penyulit : ……………………………………………………………........ Diperiksa Oleh : …………………….
………………………………………………………………………………… Tanggal/Jam : …………………….
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… (……………………)