KLINIK RAWAT INAP

POLRES NIAS SELATAN

Jalan Muhammad Hatta Nomor 01 Telukdalam 22865
Email : urkesbagsumdapolresniasselatan@gmail.com

ASESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI

Tanggal : Tinggi : cm Diagnosa Prabedah : ……………………..

Jam : Berat : kg Rencana Operasi : ……………………..
Riwayat medis Problem saat ini
Medikasi : Kardiovaskuler :
……………………………………………. ……………………………………
Pernafasan : ……………………………………
……………………………………………..
Diabetes :
Alergi :
……………………………………………. ……………………………………
Pemakaian obat-obatan : Neurologis :
…………………………………………….. …………………………………..
Artritis/otot&rangka :
…………………………………………….. …………………………………..
Perokok : □ Ya □ Tidak Ginjal :
Riwayat anestesi : …………………… …………………………………..
Tgl…………………… Lainnya : ………………………………….
……………………
Tgl…………………..
…………………………………..
Riwayat penyakit :
………………………………………………
Keluarga …………………………………..
………………………………………………
Makan minum terakhir :
…………………………………………….. RR : /menit Suhu : C
Pemeriksaan fisik Extremitas :
TD : mmHg N: x/menit Neurologis :
Jantung : Lain-lain :
Paru :
Jalan nafas :
Laboratorium
HB : Gula :
Urin : Ureum/kreatinin :
Elektrolit HBSAg :
Na : CT :
K : BT :
 Cl : Lainnya

Penunjang
EKG :
x-foto Thorax :
Lain-lain :
Monitor invasive :
Tehnik khusus : Dokter Anestesi
Klasifikasi ASA :
Rencana : □ General anastesi □ Regional anestesi /
SAB
( dr………………………….)
□ Regional anestesi Epidural