KLINIK SATBRIMOB POLDA JABAR

ASSESMEN PRA ANASTESI / PRA SEDASI

Tanggal : TB : cm Diagnosis Pra bedah :……………………………………

Jam : BB : kg Rencana Operasi :……………………………………

Riwayat medis Problem saat ini

Medikasi : ……………………………………… Kardiovaskuler : …………………………………………..
……………………………………… Pernafasan : ……………………………………………
Alergi : ……………………………………… Diabetes : ……………………………………………
Pemakaian : …………………………………….. . Neurologis : ……………………………………………
Obat-obatan ……………………………………… Artritis/ otot&rangka : ………………………………....
Ginjal : ……………………………………………
Perokok : Ya Tidak Lainnya : …………………………………………...
Riwayat Anastesi :………………..Tgl………………..
……………….Tgl……………….. ……………………………………………..
Riwayat Penyakit : ……………………………………. …………………………………………….
Keluarga
Makan Minum Terakhir : ………………………………

Pemeriksaan Fisik
TD : mmHg N: x/mnt
Jantung : RR : x/mnt Suhu : °C
Paru : Ekstremitas :
Jalan nafas : Neurologis :
Lain-lain :
Laboratorium
HB : Gula Darah :
Urin : Ureum/ kreatinin :
Elektrolit HBSAg :
Na : CT :
K : RT :
Cl : Lainnya :

Penunjang
EKG :
Foto Rontgen :
Lain-lain :
Dokter Perawat/Bidan

( ) ( )
KLINIK SATBRIMOB POLDA JABAR

FORMULIR PEMANTAUAN ANASTESI

Nama Pasien : L/P

Tanggal lahir : / Usia :
No.RM :
Alamat :

TTV WAKTU
No Nama Obat yg Diberikan Dosis
RR HR TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’

Kesadaran
Jam selesai operasi Perawat Dokter

( ) ( )
KLINIK SATBRIMOB POLDA JABAR
KLINIK SATBRIMOB POLDA JABAR