KLINIK PRATAMA PITALOKA

Jl. Raya Pondok Duta Ruko no.3 Duta Cimanggis Residence RT 009 RW 011
Kel.Tugu Kec.Cimanggis Telp: (021)29841588
E-mail: Klinikpratamapitaloka@gmail.com
KOTA DEPOK 16451

SURAT KEPUTUSAN

PIMPINAN KLINIK PRATAMA PITALOKA

NOMOR : /SK/KPP/ VIII /2023

TENTANG
JENIS-JENIS ANASTESI LOKAL DAN BEDAH MINOR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PIMPINAN KLINIK PRATAMA PITALOKA

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal

pelayanan klinis diperlukan penanganan bedah
minor yang dapat dilakukan di Klinik Pratama
Pitaloka;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam
hal bedah minor diperlukan tindakan anastesi
sederhana yang dapat dilakukan di Klinik Pratama
Pitaloka;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf
a dan b, perlu menetapkan Keputusan Pimpinan
Pitaloka tentang pelayanan anastesi lokal dan bedah
minor yang dapat dilakukan di Klinik Pratama
Pitaloka;

Memutuskan : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5

Tahun 1997 tentang Psikotropika;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Ke-
sesuaian;
 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/Menkes/251/2015 tentang
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Anastesi-
ologi dan Terapi Intensif;
8. Permenkes Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA

PITALOKA TENTANG PENGELOLAAN JENIS-JENIS
ANASTESI LOKAL DAN BEDAH MINOR

KESATU : Menentukan jenis-jenis anastesi lokal dan bedah minor

yang dapat dilakukan di Klinik Pratama Pitaloka
sebagaimana terlampir pada lampiran 1;

KEDUA : Setiap pemberian anastesi lokal, sedasi ataupun tindakan

bedah minor dilakukan dibawah pengawasan dokter Klinik
Pratama Pitaloka sesuai kompetensinya;

KETIGA : Melakukan monitoring status fisiologis selama pemberian

anastesi lokal, sedasi dan pasca bedah minor oleh petugas
 kesehatan baik dokter, perawat maupun bidan yang bertugas
sebagaimana terlampir pada lampiran 2;

KEEMPAT : lampiran-lampiran dalam surat keputusan ini tidak terpisahkan

dalam Surat Keputusan;

KELIMA : Surat keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Depok
Pada Tanggal :1 Agustus 2023

PIMPINAN KLINIK PRATAMA PITALOKA

drg. Kristiani Dwi Hastuti, M.PH

Lampiran 1 :
SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA PITALOKA
Nomor : 2023
Tanggal :
Tentang :JENIS-JENIS ANASTESI LOKAL DAN BEDAH MINOR KLINIK
PRATAMA PITALOKA

JENIS-JENIS ANASTESI LOKAL DAN BEDAH MINOR YANG DAPAT DILAKUKAN

DI KLINIK PRATAMA PITALOKA

1. Anastesi Lokal
a. Anastesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor sesuai
kompetensi dokter umum dan dokter gigi yang dapat dilakukan di Klinik
Pratama Pitaloka.
b. Preparat yang digunakan adalah lidocaine, pehacain, epinephrine, dan
chloroetil.
2. Bedah Minor
a. Corpus Alienum
b. Eksisi Clavus
c. Ekstraksi Kuku
d. Jahit Luka
e. Insisi Abses
f. Pencabutan Gigi Permanen
g. Pencabutan Gigi Susu

PIMPINAN KLINIK PRATAMA PITALOKA

drg. Kristiani Dwi Hastuti, M.PH

Lampiran 2 :SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA PITALOKA
Nomor : 2023
Tanggal :
Tentang : JENIS-JENIS ANASTESI LOKAL DAN BEDAH MINOR KLINIK
PRATAMA PITALOKA

MONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

DAN PASCA BEDAH MINOR

Dalam pemberian anastesi lokal serta pasca bedah minor, petugas pemberi layanan
harus melakukan monitoring pasien mengenai :

1. Keadaan umum pasien

2. Kesadaran pasien
3. Tanda vital pasien meliputi :
a. Tekanan darah
b. Denyut nadi
c. Respiratory rate
d. Suhu
4. Kondisi status lokalis
5. Jadwal tanggal kontrol kembali

PIMPINAN KLINIK PRATAMA PITALOKA

drg. Kristiani Dwi Hastuti, M.PH