POLIKLINIK AL-IKHLAS

KANWIL KEMENAG – BAZNAS

PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Raya Juanda II (Komplek Kanwil Kemenang Provinsi Jawa Timur)

No. Izin : 440/38/KLK/438.5.15/2018 Telp. (031) 89667274

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AL-IKHLAS

NOMOR : SK/23/KLK-03/1/2023

TENTANG

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI KLINIK AL-IKHLAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEMIMPIN DAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AL-IKHLAS,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan yang

sesuai harapan pasien, diperlukan kebijakan penanganan pasien
risiko tinggi;
b. bahwa dalam tahapan penanganan pasien risiko tinggi diperlukan
untuk diidentifikasi mencegah kematian, kecacatan ataupun
komplikasi;
c. bahwa berdasakan pertimbangan huruf a dan b, maka perlu
menetapkan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Dian Husada
tentang Penanganan Pasien Risiko Tinggi di Klinik Dian
Husada;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 09 Tahun 2014 tentang
Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 Tahun 2021 tentang
Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1936 Tahun 2022
 POLIKLINIK AL-IKHLAS
KANWIL KEMENAG – BAZNAS
PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Raya Juanda II (Komplek Kanwil Kemenang Provinsi Jawa Timur)

No. Izin : 440/38/KLK/438.5.15/2018 Telp. (031) 89667274

tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 24 Tahun 2022 Tentang
Rekam Medis Elektronik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AL-IKHLAS TENTA

NG PENANGANAN PASIEN RISIKO TINGGI KLINIK AL-IKHLAS.

Kesatu : Menentukan penanganan pasien risiko tinggi sebagaimana terlampir

dalam keputusan ini.

Kedua : Mewajibkan semua petugas kesehatan untuk melakukan penanganan

pasien risiko tinggi.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian h
ari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembet
ulan sebagaimana mestinya.
 POLIKLINIK AL-IKHLAS
KANWIL KEMENAG – BAZNAS
PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Raya Juanda II (Komplek Kanwil Kemenang Provinsi Jawa Timur)

No. Izin : 440/38/KLK/438.5.15/2018 Telp. (031) 89667274

Di tetapkan : Sidoarjo
Pada tanggal : 3 Januari 2023

Penanggung Jawab Klinik Al-Ikhlas,

dr. Fakhrul Anam

NIP. 197107062019091008

Lampiran-1 :
Keputusan Penanggung Jawab Klinik Al-ikhlas
 POLIKLINIK AL-IKHLAS
KANWIL KEMENAG – BAZNAS
PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Raya Juanda II (Komplek Kanwil Kemenang Provinsi Jawa Timur)

No. Izin : 440/38/KLK/438.5.15/2018 Telp. (031) 89667274

Tanggal : 03 Januari 2023

Nomor : SK/23/KLK-03/1/2023
Tentang : Penanganan Pasien Risiko Tinggi
Klinik Al-Ikhlas

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI

KLINIK AL-IKHLAS

Dalam penanganan pasien risiko tinggi dimulai dari :

1. Petugas menerima status pasien dari petugas pendaftaran,
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang pemeriksaan,
3. Petugas melakukan anmnesa terhadap masalah yang dihadapi pasien,
4. Petugas melaksanakan pemeriksaan fisik,
5. Petugas mengidentifikasi masalah yang dihadapi pasien (diagnosa),
6. Petugas menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan sesuai kebutuhan pasien,
7. Petugas melakukan tindakan sesuai rencana,
8. Petugas melakukan stabilisasi pada pasien,
9. Petugas memberikan informasi pada pasien dan keluarga mengenai kondisi kesehatan
pasien,
10. Petugas memberikan informasi pada pasien dan keluarga bahwa pasien harus dirujuk
ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi,

11. Petugas menyiapkan perlengkapan rujukan,

12. Petugas merujuk pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
13. Petugas mendokumentasikan kegiatan ke rekam medis.
 POLIKLINIK AL-IKHLAS
KANWIL KEMENAG – BAZNAS
PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Raya Juanda II (Komplek Kanwil Kemenang Provinsi Jawa Timur)

No. Izin : 440/38/KLK/438.5.15/2018 Telp. (031) 89667274

Penanggung Jawab Klinik Al-ikhlas

dr. Fakhrul Anam

NIP. 197107062019091008