DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

KLINIK WIRA SAKTI

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK WIRA SAKTI

NOMOR: Kep/149/IV/2022

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI KLINIK WIRA SAKTI

KEPALA KLINIK WIRA SAKTI,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk pelayanan rekam medis

dan metode identifikasi di Klinik Wira Sakti Jember;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut maka,
pelayanan rekam medis perlu disertai dengan metode
identifikasi penyakit sesuai dengan penyakit pasien;
c. bahwa perlu ditetapkan mekanisme pelayanan rekam
medis yang akurat. bagi penanggung jawab pelayanan
rekam medis

Mengingat : 1. Undang–undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang–undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2020
tentang Cipta Kerja;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2019 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 312
Tahun 2020 Tentang Standar Profesi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN

REKAM MEDIS DI KLINIK WIRA SAKTI
Kesatu : Kebijakan pelayanan rekam medis Klinik Wira Sakti Jember
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
Kedua : yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
rekam medis di Klinik Wira Sakti dilaksanakan oleh Tim Audit
Internal Klinik Wira Sakti Ditetapkan
mengetahuidiKepala
: Jember
Klinik Wira Sakti
Pada Tanggal : 06 April 2022
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
KEPALA KLINIK WIRA SAKTI,
kententuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Purwanto, S. Kep. Ners

Peltu NRP. 21970089940576
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
KLINIK WIRA SAKTI

Lampiran Kep Kepala Klinik Wira Sakti

Nomor Kep/149/IV/2022
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM
MEDIS DI KLINIK WIRA SAKTI

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Setiap Pasien yang berobat di Klinik Wira Sakti mendapat satu nomor
Rekam Medis dengan nomor identifikasi sesuai urutan nomor Rekam
Medis yang sudah ada.
2. Pendaftaran pasien lama dengan menanyakan Kartu BPJS Kesehatan,
KIB, KTP, atau NRP
3. Pendaftaran pasien baru menanyakan KTP, BPJS Kesehatan, atau KTA
asli dari pasien
4. Dokumen rekam medis setelah di lakukan pemeriksaan oleh dokter atau
bidan akan di lakukan Entri P-Care
5. Dokumen Kembali ke ruang filing dan akan di lakukan assembling dan
pengecekan oleh petugas telah terpasang kode stiker nomor rekam medis
atau belum
6. Pengurutan assembling
a. Ruang Pemeriksaan Umum
1) Asessmen awal poli umum
2) Pemeriksan penunjang ( Lab, SKDP, Resume Medis, persetujuan
rujukan dan pemeriksaat lainnya) di urutkan sesuai tanggal
kunjunagn pasien
3) Catatatn perkembangan pasien terintergritas rawat jalan
b. Ruang Pemeriksaan gigi dan mulut
1) Asessmen awal poli Gigi
2) Pemeriksan penunjang ( Lab, SKDP, Resume Medis, persetujuan
rujukan dan pemeriksaat lainnya) di urutkan sesuai tanggal
kunjunagn pasien
3) Catatatn perkembangan pasien terintergritas rawat jalan
c. Ruang Pemeriksaan Kesehatan Ibu Dan Anak
1) Asessmen awal poli KIA
2) Pemeriksan penunjang ( Lab, SKDP, Resume Medis, persetujuan
rujukan dan pemeriksaat lainnya) di urutkan sesuai tanggal
kunjunagn pasien
3) Catatan perkembangan pasien terintergritas rawat jalan
d. Gawat Darurat
1) Asessmen awal poli gawat darurat
2) Pemeriksan penunjang ( Lab, SKDP, Resume Medis, persetujuan
rujukan dan pemeriksaan lainnya) di urutkan sesuai tanggal
kunjunagn pasien
3) Catatatn perkembangan pasien terintergritas rawat jalan
7. Kode stiker penomoran rekam medis
a. 0 berwarna hitam
b. 1berwarna putih
c. 2 berwarna abu-abu
d. 3 berwarna ungu
e. 4 berwarna pink
f. 5 berwarna kuning
g. 6 berwarna jingga
h. 7 berwarna hijau muda
i. 8 berwarna reed green
j. 9 berwarna merah
8. Penyimpanan Rekam Medis pasien rawat jalan disimpan dalam satu
tempat di Ruang Rekam medis dalam rak filing.
9. Seluruh pelayanan dokumen Rekam Medis dilaksanakan oleh petugas
Rekam Medis/Pendaftaran, Medis dan Paramedis.
10. Permintaan rekam medis bisa untuk :
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran gigi
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
e. Data statistic kesehatan
11. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien di wajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang ditentukan secara lengkap dan tuntas.
12. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian rekam medis.
13. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke bagian penyimpanan,
yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan, pengembalian rekam medis rawat jalan paling lambat 1x24
ke petugas filing rekam medis
14. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib dicantumkan
pada lembar rekam medis.
15. Pada rekam medis dicantumkan kode penyakit berdasarkan ICD X dan
kode tindangan dengan ICD 9 CM.
16. Kerahasiaan Rekam Medis dijaga oleh klinik, antara lain:
a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki klinik tidak boleh
disebarkan.
b. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapt dibuka dalam hal :
1) Untuk kepentingan pasien.
2) Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atau perintah pengadilan.
3) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
4) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat
 harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
6) Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis dari pasien
atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
c. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan tidak dapat menjelaskan isi
rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa
izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
17. Peminjaman Rekam Medis dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan
dan dicatat dalam pencatatan peminjaman rekam medis.
b. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan
riwayat pelayanan telah diberikan sesuai dengan prosedur dan
ketentuan yang berlaku pada rekam medis.
c. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis
18. Penyimpanan Rekam Medis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai
berikut:
a. Pastikan Dokumen rekam medis pasien telah dikembalikan dari poli
pelayanan Kesehatan
b. Petugas melalukan pengenterian SOAP pasien dari poli yang di tuju
c. Pengecekan atau pemberian kode stiker warna pada map Rekam
medis dengan kode warna.
d. Mengurutkan dokumen rekam medis sesuai dengan penomoran
e. Menyimpan satu persatu dokumen rekam medis ke dalam rak sesuai
dengan nomor tracer yang tertera pada rak rekam medis
f. Petugas memelihara kerapian dan keteraturan dokumen rekam medis
pasien di rak Penyimpanan
g. Pastikan semua dokumen rekam medis telah dikembalikan ke rak
penyimpanan masing-masing dan sesuai dengan penomorannya.
19. Retensi rekam medis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Petugas memilah rekam medis in aktif di rak penyimpanan
berdasarkan tahun kunjungan.
b. Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak file
in aktif
c. Simpan rekam medis in aktif selama 2 tahun.
d. Petugas melakukan penilaian rekam medis setelah 2 tahun
20. Pemusnahan rekam medis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
a. Membentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat
keputusan kepala Kepala kelinik wira sakti
b. Membuat pertelaan arsip rekam medis yang telah dinilai.
c. Melakukan pemusnahan rekam medis.
d. Membuat berita acara pemusnahan
KEPALA KLINIK WIRA SAKTI,

Purwanto, S. Kep. Ners

Peltu NRP. 21970089940576