DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

KLINIK WIRA SAKTI

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK WIRA SAKTI

NOMOR: Kep/ /IV/2022

TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS DI KLINIK WIRA SAKTI

KEPALA KLINIK WIRA SAKTI,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk pelayanan rekam medis

dan metode identifikasi di Klinik Wira Sakti Jember;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut maka,
pelayanan rekam medis perlu disertai dengan metode
identifikasi penyakit sesuai dengan penyakit pasien;
c. bahwa perlu ditetapkan mekanisme pelayanan rekam
medis yang akurat. bagi penanggung jawab pelayanan
rekam medis

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang pelayanan publik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG PELAYANAN REKAM
MEDIS

Kesatu : Kebijakan pelayanan rekam medis Klinik Wira Sakti Jember

sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Ditetapkan di : merupakan
Jember bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
Pada Tanggal ini.
: 20 Juni 2018
KLINIK WIRA SAKTI,
Kedua : Surat keputusan ini berlakuKEPALA
sejak tanggal ditetapkan dengan
kententuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Purwanto, S. Kep. Ners
Peltu NRP. 21970089940576
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
KLINIK WIRA SAKTI

Lampiran Kep Kepala Klinik Wira Sakti

Nomor Kep/ /VI/2018
TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS DAN
METODE IDENTIFIKASI DI KLINIK WIRA
SAKTI

PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Setiap Pasien yang berobat di Klinik Wira Sakti Jember mendapat satu
nomor Rekam Medis dengan nomor identifikasi sesuai urutan nomor
Rekam Medis yang sudah ada.
2. Pendaftaran pasien lama dengan menanyakan Kartu BPJS Kesehatan, KIB,
KTP, atau NRP
3. Pendaftaran pasien baru menanyakan KTP, BPJS Kesehatan, atau KTA asli
dari pasien
4. Dokumen rekam medis setelah di lakukan pemeriksaan oleh dokter atau
bidan akan di lakukan Entri P-Care
5. Dokumen Kembali ke ruang filing dan akan di lakukan assembling dan
pengecekan oleh petugas telah terpasang kode stiker nomor rekam medis
atau belum
6. Pengurutan assembling
a. Poli umum
I. Asessmen awal poli umum
II. Pemeriksan penunjang ( Lab, SKDP, Resume Medis,
persetujuan rujukan dan pemeriksaat lainnya) di urutkan
sesuai tanggal kunjunagn pasien
III. Catatatn perkembangan pasien terintergritas rawat jalan
b. Poli gigi
I. Asessmen awal poli Gigi
II. Pemeriksan penunjang ( Lab, SKDP, Resume Medis,
persetujuan rujukan dan pemeriksaat lainnya) di urutkan
sesuai tanggal kunjunagn pasien
III. Catatatn perkembangan pasien terintergritas rawat jalan
c. Poli KIA
I. Asessmen awal poli KIA
II. Pemeriksan penunjang ( Lab, SKDP, Resume Medis,
persetujuan rujukan dan pemeriksaat lainnya) di urutkan
sesuai tanggal kunjunagn pasien
III. Catatatn perkembangan pasien terintergritas rawat jalan
d. Gawat darurat
I. Asessmen awal poli gawat darurat
II. Pemeriksan penunjang ( Lab, SKDP, Resume Medis,
persetujuan rujukan dan pemeriksaat lainnya) di urutkan
sesuai tanggal kunjunagn pasien
III. Catatatn perkembangan pasien terintergritas rawat jalan
7. Kode stiker penomoran rekam medis
a. 0 berwarna hitam
b. 1 berwarna putih
c. 2 berwarna abu-abu
d. 3 berwarna ungu
e. 4 berwarna pink
f. 5 berwarna kuning
g. 6 berwarna jingga
h. 7 berwarna hijau muda
i. 8 berwarna reed green
j. 9 berwarna merah
8. Penyimpanan Rekam Medis pasien rawat jalan disimpan dalam satu tempat
di Ruang Rekam medis dalam rak filing.
9. Seluruh pelayanan dokumen Rekam Medis dilaksanakan oleh petugas
Rekam Medis/Pendaftaran, Medis dan Paramedis.
10. Permintaan rekam medis bisa untuk :
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran gigi
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
e. Data statistic kesehatan
11. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien di wajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang ditentukan, berikut tabel ceklist kelengkapan
dan ketepatan dalam pengisian rekam medis

NO CHECK LIST RM1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5

1 Identitas pasien
2 Tanggal dan
waktu
3 Hasil anamnesa
4 Hasil pemeriksaan
fisik dan
penunjang medis
5 Diagnosis
6 Pengobatan dan
atau tindakan
7 Pelayanan lain
yang telah
diberikan kepada
pasien
8 Untuk pasien
kasus gigi,
dilengkapi dengan
odontogram klinik
9 Persetujuan
tindakan jika
diperlukan
12. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian rekam medis.
13. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke bagian penyimpanan,
yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan, pengembalian rekam medis rawat jalan paling lambat 1x24
ke petugas filing rekam medis
14. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib dicantumkan
padalembar rekam medis.
15. Pada rekam medis dicantumkan kode penyakit berdasarkan ICD X dan
kode tindangan dengan ICD 9 CM

KEPALA KLINIK WIRA SAKTI,

Purwanto
Peltu NRP. 21970089940576