KEPUTUSAN MANEJER KLINIK PRATAMA SRI PAMELA RAMBUTAN

NOMOR : RBN/SKPTS /01/lII /2021

TENTANG

ASSESMEN PASIEN

KLINIK PRATAMA SRI PAMELA RAMBUTAN

Menimbang : a. Bahwa untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

Klinik Pratama Sri Pamela Rambutan;
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan
dengan Kinerja Prima;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Manejer
Klinik Pratama Sri Pamela Rambutan Kebijakan Assesmen
Pasien di Klinik;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
Tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 04 Tahun 2019
Tentang Kebidanan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 09 Tahun 2014
Tentang Klinik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
8. Pedoman Peyususunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Tahun 2015;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN MANEJER KLINIK TENTANG PENGKAJIAN PASIEN

DI KLINIK PRATAMA SRI PAMELA RAMBUTAN

KESATU : Kebijakan tentang Pengkajian pasien klinik sebagaimana tercantum dalam

Lampiran Peraturan ini;

KEDUA :
Kebijkan Pengkajian pasien klinik dipergunakan sebagai acuan dalam
menyelenggarakan Pengkajian pasien di klinik;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN di : Tebing Tinggi

PADA TANGGAL : 08 Maret 2021
MANEJER KLINIK SRI PAMELA RAMBUTAN

dr. Ulpa Eliana Purba

Tembusan :
- Arsip
 Lampiran :
Keputusan Manejer Klinik Pratama Sri Pamela
Rambutan tentang Assesmen Pasien
Nomor : RBN/SKPTS /I/lII /2021
Tanggal : 08 Maret 2021

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

KLINIK PRATAMA SRI PAMELA RAMBUTAN

I. PENGKAJIAN PASIEN
1. Pengkajian pasien dilakukan dengan 3 proses utama:
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien
b. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
2. Semua pasien yang dirawat di klinik diidentifikasi kebutuhan asuhan kesehatannya melalui
prosedur asesmen yang ditetapkan. Hal ini berlaku pada poliklinik dan gawat darurat.
3. Untuk mendapatkan data Pengkajian pasien yang benar maka dilakukan asesmen
informasi.
4. Klinik menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien meliputi: data
umum pasien seperti identitas, status psikososial dan status ekonomi serta data medis
seperti riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan data pendukung lain yang diperlukan.
5. Adapun informasi yang harus diberikan kepada pasien meliputi: informasi pelayanan yang
tersedia di klinik, hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tata tertib klinik, serta tarif.
6. Setiap informasi yang diperoleh dan diberikan kepada pasien didokumentasikan dalam
rekam medis.
7. Klinik menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh untuk pasien meliputi: data
umum pasien seperti identitas, status psikososial, ekonomi, dan kebiasaan serta data medis
seperti riwayat kesehatan penyakit sekarang dan terdahulu, riwayat penggunaan obat,
riwayat alergi, pemeriksaan fisik sesuai masing-masing disiplin klinis dan data pendukung
lain yang diperlukan.
8. Adapun informasi yang harus diberikan kepada pasien meliputi: informasi pelayanan
yang tersedia di klinik, tata tertib , hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif perawatan,
 fasilitas ruangan, informasi petugas yang merawat pasien, informasi tentang perkembangan
pasien, dan rencana pemulangan pasien..
9. Semua pasien asesmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
10. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal yang sesuai dengan
kebutuhannya.
16. Asesmen awal medis dan keperawatan harus diselesaikan sesegera mungkin atau dalam
kurun waktu selambat-lambatnya 1x24 jam sejak pasien masuk ke klinik termasuk
asesmen khusus dan individual (bila diperlukan). Khusus pasien berisiko tinggi, asesmen
awal medis dan keperawatan harus tersedia lebih dini.
17. Asesmen medis dan keperawatan klinik harus diselesaikan sebelum pasien keluar klinik.
18. Semua temuan pada asesmen awal dicatat dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
19. Pengkajian pasien dilaksanakan melalui kolaborasi para profesional kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien agar didapatkan hasil yang efektif.
20. Pengkajian pasien hanya dapat dilakukan oleh mereka yang kompeten dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara tertulis sesuai perijinan, sertifikat, undang - undang serta
peraturan yang berlaku yaitu :
a. Dokter yang berkompeten, yaitu minimal S1 profesi kedokteran umum atau dokter
spesialis yang memiliki STR dan SIP, serta telah melalui proses kredensialing komite
medis.
b. Perawat/ Bidan yang berkompeten yaitu minimal tamatan D-III keperawatan/
kebidanan, memiliki STR dan SIK, dan telah melalui proses kredensialing komite
keperawatan.
c. Ahli gizi yang berkompeten yaitu ahli gizi minimal D-III Gizi, memiliki STR dan
SIK, serta telah melalui proses kredensialing.
d. Farmasi Klinis yang berkompeten yaitu apoteker minimal S1 Apoteker dan memiliki
SIPA pendamping serta telah melalui proses kredensialing.
21. Penetapan isi minimal oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen sesuai
kebutuhan terhadap riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
a. Isi Minimal Pengkajian pasien Pengkajian pasien rawat jalan terdiri dari pengkajian
medis dan keperawatan. Isi minimal rekam medis untuk pasien rawat jalan
meliputi:
a) Identitas pasien
 b) Tanggal dan waktu
c) Riwayat psikososial ekonomi
d) Penilaian nyeri
e) Skrining gizi
f) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
g) Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
h) Diagnosis kerja dan diagnosis banding
i) Rencana penatalaksanaan
j) Persetujuan tindakan
k) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
l) Nama dan tanda-tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
b. Isi Minimal Pengkajian pasien Gawat Darurat
Asesmen gawat darurat terdiri dari pengkajian medis, keperawatan, dan kebidanan.
Isi minimal rekam medis untuk pasien gawat darurat meliputi:
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Kategory Triase
d) Penilaian nyeri
e) Skrining gizi
f) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
g) Hasil pemeriksaan fisik (Primary dan Secondary Survey) dan pemeriksaan
penunjang
h) Diagnosis kerja dan diagnosis banding
i) Rencana Tatalaksana
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
k) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
l) Nama dan tanda-tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
m) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
 n) Monitoring dan catatan perkembangan pasien bila diobsevasi
o) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut.
p) Sarana dan transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain.
22. Kebutuhan medis ditetapkan berdasarkan asesmen awal. Riwayat medis terdokumentasi,
juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien
yang terindentifikasi. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
23. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
24. Proses asesmen harus konsiten dalam semua bidang. Kebutuhan pelayanan pasien yang
paling urgen ditentukan dari diagnosa utama yang ditegakkan melalui hasil asesmen medis
dan keperawatan.
25. Klinik menetapkan tata cara sehingga tenaga kesehatan yang melakukan asesmen dan
memberi pelayanan pada pasien dapat menentukan dan mudah mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis.
26. Staf yang berkompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. Skrining status fungsional dan asesmen
resiko jatuh bagi setiap pasien dilakukan oleh perawat sejak awal pasien masuk. Pasien
disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari
asesmen awal.
27. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen
tersebut.
28. Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen tambahan/ khusus seperti
kebutuhan khusus akan pelayanan gigi, pendengaran, mata dan lain-lain dirujuk ke
pemberi pelayanan kesehatan yang berkompeten baik di internal klinik maupun eksternal
klinik apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam klinik. Asesmen khusus
yang dilakukan dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien.
29. Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan selama proses pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan untuk menentukan respons pasien terhadap pengobatan
dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien.
 30. Setiap data dan informasi dari masing-masing tenaga kesehatan wajib dianalisa dan
diintegrasi oleh DPJP utama. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
diikutsertakan dalam proses. Kemudian, kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
diidentifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya dan dibuat keputusan pelayanannya.
Pelayanan yang paling penting diutamakan sebelum pelayanan yang lain.
31. Khusus pasien yang kebutuhannya kompleks, mereka yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses melalui pertemuan formal tim pengobatan
atau koordinasi melalui kasie pelayanan medis.
32. Pasien dan keluarga wajib diberikan informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosa yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan, serta diikusertakan
dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi. Seluruh proses ini
terdokumentasi di formulir pemberian informasi dan edukasi terintegrasi .

II. PENGELOLAAN DAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS KLINIK

A. Kebijakan Umum
1.Pelayanan Rekam Medis klinik harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
2.Setiap petugas atau staf Unit Rekam Medis harus sesuai dengan standar profesi rekam
medis dan wajib meningkatkan kompetensinya melalui pelatihan yang sudah
diprogramkan.
3.Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, menghormati hak pasien, dan
mengutamakan keselamatan pasien.
4.Penyediaan tenaga di Unit Rekam Medis klinik harus mengacu kepada pola ketenagaan.
5.Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
B. Kebijakan Khusus
Formulir Rekam Medis
1. Desain formulir rekam medis terkait, ukuran, warna dan tataletak (layout) tulisan,
simbol, garis dan tanda peringatan ditetapkan seragam untuk seluruh rekam
medis.
 2. Penyusunan desain formulir rekam medis dikoordinasikan oleh Panitia Rekam
Medis berupa Problem Oriented Medical Record (POMR) sebagai rekam medis
umum dan wajib untuk semua pasien.
3. Susunan formulir rekam medis rawat jalan terdiri atas formulir Identitas Pasien
Poli Klinik, Data dasar, pengkajian masalah dan perencanaan, catatan lanjutan
pasien rawat jalan.
4. Formulir yang dikembangkan oleh setiap spesialisasi merupakan sisipan dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari rekam medis umum.
5. Formulir rekam medis UGD mencakup waktu kedatangan dan ringkasan kondisi
pasien saat keluar dan rencana tindak lanjut.

Penomoran Rekam Medis

1. Setiap pasien yang masuk ke klinik harus melalui pendaftaran dan admisi
dibawah tanggung jawab Unit Rekam Medis klinik.
2. Setiap pasien yang berobat ke klinik harus dibuatkan rekam medis dan memiliki
satu nomor Rekam Medis untuk selamanya dan mendapatkan satu nomor untuk
rawat jalan maupun rawat inap (Unit Numbering System).
3. Nomor dokumen medik terdiri atas 6 (enam) digit mulai dari 00-00-00 s/d 99-99-
99.
4. Bagi pasien yang berobat ke klinik baik pasien lama atau pasien baru harus
menandatangani lembar persetujuan umum (General Consent).
5. Pendaftaran pasien dilakukan berdasarkan kartu tanda penduduk atau tanda
pengenal lainnya yang sah.

Pencatatan Rekam Medis

1. Setiap pencatatan (entri) ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu
(tanggal dan jam) dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu (perawat, bidan, nutrisionist, dan lain-lain) yang memberi pelayanan
kesehatan secara langsung.
2. Jika terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis, maka tenaga/ praktisi
kesehatan yang bertanggung jawab melakukan pembetulan (koreksi) terhadap
 pencatatan yang salah dengan cara dicoret kata atau kalimat yang salahnya serta
diparaf dan tidak dibenarkan di tip-ex.
3. Pihak yang berhak dalam mengakses berkas rekam medis yaitu :
a. Dokter yang merawat.
b. Keperawatan (perawat dan bidan) dan petugas kesehatan lain yang memberi
pelayanan langsung.
c. Petugas rekam medis.
4. Yang berhak mengentri/ menulis catatan kedalam rekam medis adalah tenaga
kesehatan yang berkompeten sesuai perizinan, Undang-Undang dan peraturan
yang berlaku, sertifikasi serta melalui proses kredensialing dan ikut memberikan
pelayanan langsung kepada pasien, meliputi :
a.Dokter dan dokter gigi
b.Perawat
c.Bidan
d.Ahli Gizi (Nutrisionist)
e.Radiografer/ radioterapis
f.Analisis kesehatan (laborat)
g.Apoteker (Farmasi Klinis)
h.Perekam Medis
5. Tulisan yang ada diberkas rekam medis harus jelas dan bisa dibaca oleh yang
berkepentingan.
6. Kebutuhan media dan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis.
7. Pencatatan rekam medis hanya boleh dilakukan di unit pelayanan medis terkait
dimana pasien dirawat atau mendapat tindakan medis dan perawatan dan diisi 1 X
24 jam sejak pelayanan diberikan kepada pasien.
8. Untuk pasien poliklinik harus dibuat resume klinis rawat jalan / Summary list
yang berisi : Riwayat alergi, tanggal/ jam kunjungan, diagnosa, poliklinik yang
dikunjungi, masalah yang ditemukan, pemeriksaan penunjang, pengobatan, nama
dan paraf dokter, kode diagnosa dan tindakan.
9. Isi lembaran berkas rekam medis termasuk hasil pemeriksaan penunjang harus
asli.
 10. Formulir rekam medis harus lengkap terhitung selama 2 X 24 jam setelah pasien
keluar rumah sakit.

Isi Rekam Medis Pasien

1. Rekam medis berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien yang
terdiri dari 3 identitas utama pasien (nama pasien, nomor rekam medis dan tanggal
lahir) dan dapat juga ditambah dengan beberapa identitas tambahan seperti no
register, ruang perawatan, jenis kelamin dll.
2. Rekam medis pasien berisi informasi yang cukup untuk :
a. Mendukung diagnosis
b. Menetukan perawatan dan treatment yang akan diberikan
c. Mendokumentasikan program dan hasil pengobatan
3. Isi Minimal Pengkajian pasien Rawat Jalan
Pengkajian pasien rawat jalan terdiri dari pengkajian medis dan keperawatan. Isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan meliputi:

a. Identitas pasien,
b. Tanggal dan waktu,
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit,
d. Hasil pemeriksaan fisik (untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik) dan pemeriksaan penunjang.
e. Diagnosis kerja dan diagnosis banding
f. Rencana penatalaksanaan
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan
h. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
i. Nama dan tanda-tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.

Penyimpanan Rekam Medis

1. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan, pasien rawat darurat dan pasien
rawat inap disimpan secara sentralisasi dan dikelola oleh Unit Rekam Medis Klinik
 2. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh Unit Rekam Medis
Klinik.
3. Informasi rekam medis tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya dan hanya
boleh diakses oleh tenaga kesehatan yang langsung memberikan pelayanan kepada
pasien sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Berkas Rekam Medis hanya boleh keluar dengan menggunakan petunjuk keluar
(tracer).
5. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi keselamatan pasien pada
kepuasan pelanggan.
6.Selain petugas rekam medis tidak boleh masuk keruang penyimpanan berkas rekam
medis .
7.Penyusutan (retensi) berkas rekam medis dilaksanakan secara rutin sekurang-kurangnya
jangka waktu 5 tahun setelah kunjungan terakhir (selanjutnya dapat dialihkan ke
media elektronik).
8.Untuk kasus-kasus tertentu (Medico legal) berkas rekam medis dapat disimpan lebih
dari 5 tahun.
9.Unit rekam medis wajib mereview rekam medis untuk menjamin komunikasi dan
informasi yang teratur.

Perlindungan Informasi Pasien

1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit.
2. Untuk melindungi informasi pasien ditentukan system penyimpanan, pedoman
pencatatan, ketentuan distribusi, penataan formulir dan klasifikasi/ kodefikasi
penyakit.
3. Dokter, perawat, tenaga kesehatan lain, tenaga pengelola dan pimpinan rumah sakit
harus menghormati kerahasiaan pasien dan tidak membicarakan tentang identitas,
 diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien di
luar.
4. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien tidak dipasang di pintu masuk ruang rawat atau di
tempat nurse station.
5. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan/ atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
6. Permintaan informasi pasien/ rekam medis untuk tujuan tersebut harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.

DITETAPKAN di : Tebing Tinggi

PADA TANGGAL : 08 Maret 2021
MANEJER KLINIK SRI PAMELA RAMBUTAN

dr. Ulpa Eliana Purba