KOP

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KLINIK

NOMOR : 01/ KM / I /2023

TENTANG
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK,

Menimbang : a. bahwa setiap pasien yang memperoleh pelayanan di Klinik harus dilakukan
pengkajian awal klinis yang lengkap;
b. bahwa agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan
Kepala Klinik tentang kajian kebutuhan pasien yang memuat isi minimal
dari kajian yang harus dilaksanakan;
c. bahwa agar diperoleh informasi kajian awal yang lengkap, maka dipandang
perlu ditetapkan petugas yang kompeten melaksanakan kajian awal klinis
melalui Keputusan Kepala Klinik;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Klinik, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPALA KLINIK TENTANG PENGKAJIAN AWAL PASIEN.
Kesatu : Menentukan kebijakan tentang kajian awal kllinis pada pasien di Klinik
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Petugas pengkajian awal klinis memilliki latar belakang ilmu kesehatan yang
berkompetensi dalam melakukan anamnesa serta pemeriksaan klinis.
Ketiga : Petugas pengkajian awal klinis yaitu dokter, perawat atau bidan yang memiliki
STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku.
Keempat : Kebijakan ini dimaksudkan untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien.
Kelima : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan ini
menjadi tanggung jawab Klinik.
Keenam : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :KOTA…………….
Pada Tanggal :……………………..
KEPALA KLINIK,

( )
 LOGO KLINIK

PANDUAN
PENGKAJIAN AWAL
PASIEN

NAMA KLINIK
Alamat klinik

Revisi 00/Tahun 2023

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pasien datang ke klinik dengan kondisi, keluhan dan kebutuhan yang tidak sama
satu dengan lainnya. Pengkajian (asesmen atau penilaian) awal terhadap pasien
dilakukan sebelum pelayanan diberikan karena sangat penting untuk menentukan
tindakan yang akan diberikan kepada pasien. Kesalahan dalam pengkajain pasien dapat
menyebabkan kegagalan dalam pemberian pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.
Pengkajian pasien meliputi pengkajian awal dan ulang, baik pengkajian awal
maupun ulang ini beklinikifat dinamis dan periodik, artinya perlu penilaian ulang setiap
ada perubahan kondisi pasien dan dilakukan secara berkala. Hal ini untuk menentukan
rencana pelayanan selanjutnya dan menentukan respon pasien terhadap reaksi
pengobatan. Meskipun beklinikifat dinamis dan periodik, baik asesmen awal maupun
ulang perlu dibakukan agar tidak terjadi kurangnya data atau informasi yang diperlukan
untuk menetapkan tindak lanjut bagi pasien.
Setiap pengkajian yang dilakukan, perlu didokumentasikan secara benar, karena
selain untuk mereview tindakan yang telah diberikan juga untuk bukti legal dari
tindakan teklinikebut.
Panduan pengkajian pasien ini dibuat untuk membantu petugas kesehatan
dalam memberikan pelayanan yang tepat, efektif dan efisien serta terdokumentasi
secara benar.
Proses pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan
untuk emergensi. Efektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah. Proses pengkajian pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan pada sebagian besar unitkerja rawat inap dan rawat jalan.
Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien
2. Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium dan “Imaging Diagnostic”
radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah di identifikasi.
 Untuk itu, Klinik membuat buku panduan mengenai proses pengkajian pasien di
KLINIK sebagai acuan standar dalam proses pengkajian.

B. Tujuan
1. Meningkatkan kesadaran akan peraturan dan regulasi yang menyusun dan mendasari
proses pembuatan panduan Pengkajian Pasien.
2. Membantu para klinisi dan petugas yang terlibat dalam keperawatan pasien dalam
menyusun panduan Pengkajian Pasien yang optimal dan profesional untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
3. Memastikan terlaksananya perawatan pasien yang berkualitas, aman, dan efisien sejak
pasien masuk, diterima di Tempat Penerimaan Pasien sampai selesai pemeriksaan atau
pengobatan, dan sampai pasien pulang dari klinik.
4. Meningkatkan kontinuitas dan kualitas perawatan serta pengobatan medis.
5. Memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan sehingga pasien mendapat
pelayanan pengobatan yang memuaskan sesuai penyakit yang diderita.
C. PENGERTIAN
1. Pengkajian Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dan
professional kesehatan yang lain melakukan pemeriksaan dan mengevaluasi data pasien
baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
3. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan
perawat mengevaluasi data pasien baru rawat jalan yang dilakukan sesegera mungkin
sesuai dengan kondisi.
4. Pengkajian Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dan
petugas kesehatan lain mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Pengkajian Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / KSM terkait.
 6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
teklinikebut
8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.
9. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Pengkajian Rawat Jalan

a. Pengkajian rawat jalan ini berlaku di, yang meliputi area poliklinik, bedah,
penyakit dalam, kusta, saraf, kebidanan, THT, Anak, Kulit, Mata, Gigi. Isi
pengkajian awal meliputi : Identitas pasien, Riwayat kesehatan termasuk riwayat
alergi, Pengkajian sosial ekonomi, Penilaian nyeri, skrining gizi, Penilaian resiko
jatuh, Pemeriksaan fisik, Penetapan diagnosis , Rencana tatalaksana, Dan elemen
lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual
b. Pengkajian awal dilakukan pada saat pasien datang pertama kali dengan suatu
keluhan.Kunjungan kedua dan selanjutnya dirawat jalan setiap perubahan kondisi
pasien dilakukan pengkajian ulang pada catatan perkembangan terintegrasi.
Apabila waktu 30 hari terlampaui maka pengkajian awal harus kembali dilakukan
dengan review pengkajian sebelumnya dan jika ada perubahan riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik dicatat pada form terintegrasi
c. Pengisian form pengkajian awal medis rawat jalan diisi secara terpadu oleh
perawat dan dokter DPJP atau residen yang diverifikasi oleh dokter DPJP
2. Pengkajian Gawat Darurat
Pengkajian rawat darurat digunakan pada istalasi rawat darurat . Isi pengkajian awal
meliputi Identitas pasien, Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi, Penilaian
triage, Penilaian nyeri, Penilaian resiko jatuh, Pemeriksaan fisik, Penetapan diagnosis
, Rencana tatalaksana, Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan
keluhan pasien secara individual
3. Pengkajian Rawat Inap
Ruang lingkup pengkajian pasien di rawat inap terdiri dari tiga hal yang meliputi
assesmen medis, assesmen keperawatan, assesmen teirintegrasi, pelayanan
konsultasi dan assesmen Gizi. Isi minimal assesmen rawat inap terdiri dari, Identitas
pasien, Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi, Pengkajian psikososial ekonomi,
Penilaian nyeri, Penilaian resiko jatuh, skrining gizi pengkajian ADL, Pemeriksaan
fisik, , Penetapan diagnosis , Rencana tatalaksana, Dan elemen lain yang diperlukan
sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual
a. Pengkajian Medis
Ruang lingkup pengkajian medis adalah semua pasien yang menjalani
perawatan rawat inaptermasuk pada populasi khusus diklinik akan dilakukan
assesmen medis awal dengan melakukan review pengkajian awal di rawat jalan
 yang telah disusun dan mencatat pada catatan perkembangan terintegrasi dan
re-assesmen/penilaian ulang yang ditetapkan oleh Klinik
b. Pengkajian Keperawatan
Ruang lingkup Pengkajian keperawatan adalah semua pasien yang menjalani
perawatan rawat inap termasuk populasi khusus diklinik dilakukan pengkajian
awal pada form yang telah ditetapkan dan melakukan pengkajian/penilaian
ulang keperawatan setiap akhir shift dan apabila ada perubahan kondisi pasien
yang ditetapkan oleh Klinik
c. Pengkajian Terintegrasi
Ruang lingkup assesmen terintegrasi adalah semua penilaian ulang yang
dilakukan oleh semua profesi terhadap seluruh pasien di rawat inap baik yang
dilakukan secara terintegrasi
d. Konsultasi Pelayanan
Ruang lingkup konsultasi pelayanan meliputi semua konsultasi yang dilakukan
antar profesi dan SMF terhadap semua pasien yang dirawat inap
e. Assesmen Gizi
Ruang lingkup assesmen gizi meliputi pengkajian rawat inap gizi pasien dewasa
dan anak anak
f. Pengkajian pada populasi khusus yang meliputi anak-anak, kebidanan, kusta
 BAB III
KEBIJAKAN

A. Kebijakan Umum
1. Pengkajian awal dalam disiplin medis dan keperawatan terdiri dari 3 proses utama
yaitu:
a. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial,
spiritual, ekonomi, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional, resiko
nutrisional, kebutuhan edukasi, perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning) dan riwayat alergi serta riwayat kesehatan pasien.
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan
diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatan pasien.
c. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
2. Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen tambahan
untuk menentukan kebutuhan pasien.
3. Ahli kesehatan yang melakukan asesmen memenuhi kualifikasi yang ditetapkan oleh
KLINIK dalam melaksanakan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen tambahan.
Yang termasuk ahli kesehatan adalah dokter gigi, dokter gigi spesialis, dokter umum dan
paramedis.
4. Semua pasien yang di asesmen ulang berdasar interval tertentu sesuai kondisi dan
pengobatan yang diterimanya untuk mengetahui respon pasien terhadap
pengobatannya. Interval dapat ditetapkan dalam ukuran hari/one day care sesuai
dengan kondisi pasien.
5. Semua hasil asesmen harus diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga pasien.
6. Semua hasil asesmen harus dianalis dan diintegrasikan serta didokumentasikan dalam
rekam medis Klinik.

B. Kebijakan Khusus :
1. Untuk pasien populasi tertentu dilakukan asesmen tambahan dengan melakukan
asesmen keperawatan individual khusus risiko jatuh untuk:
a. Anak-anak
b. Dewasa
c. Geriatri
2. Asesmen awal keperawatan lengkap untuk rawat jalan dilakukan hanya saat pertama
kali pasien datang, untuk perawatan pada pertemuan berikutnya dilakukan lanjutan
perawatan yang dituliskan pada CPPT.
3. Asemen awal keperawatan lengkap gawat darurat umum ataupun gigi dan mulut
dilakukan setiap saat pasien datang.
4. Asesmen awal keperawatan lengkap rawat inap dilakukan pertama kali pasien datang
untuk melengkapi hasil asesmen awal keperawatan rawat jalan atau gawat darurat.
Selanjutnya dilakukan sesmen lanjutan dan asesmen ulang metode IAR dan dituliskan
pada CPPT.
5. Asesmen awal medis lengkap dilakukan pada unit rawat jalan saat pertama kali pasien
datang kemudian asesmen lanjutan dan asesmen ulang. Pada kunjungan berikutnya
dilakukan asesmen ulang medis lengkap untuk pasien dengan penyakit akut (setelah 1
bulan) dan pasien dengan penyakit kronis (setelah 3 bulan).
6. Asesmen awal medis lengkap rawat inap dilakukan jika asesmen awal rawat jalan belum
dilakukan, jika sudah diteruskan dengan asesmen lanjutan dan asesmen ulang.
7. Asesmen awal medis lengkap gawat darurat dilakukan setiap kali pasien datang dengan
menggunakan Triase. Triase dental untuk pasien dengan keluhan gigi dan mulut, dan
Triase umum untuk pasien dengan keluhan lain. Asesmen ulang dilakukan untuk
memantau perkembangan pasien selama ada di unit gawat darurat kurang dari 24 jam.
 BAB IV
TATA LAKSANA
A. Asesmen Rawat Jalan
1. Pelaksana Pengkajian:
a. Dokter umum, spesialis dan mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) dan kewenangan
klinis di Klinik.
b. S1/ DIV/ DIII Keperawatan/ Kebidanan dan tenaga kesehatan lain yang
mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan kewenangan klinis di Klinik.
2. Pengkajian Awal
a. Saat pemanggilan pasien dan sampai diruang pemeriksaan ( dokter/ perawat/
bidan ) melakukan verifikasi identitas pasien disesuaikan dengan status rekam
medisnya
b. Setiap pasien yang dilakukan assesmen awal harus sesuai dengan jenis
pelayanan yang akan diterima pasien
c. Perawat terlebi dahulu mengisi lembar asssemen awal kepertawatan yang
berisi, identitas pribadi, keluhan utama, riwayat penyakit, tanda vital, status
psikologi, soial ekonmi, skrining nutrisi dan nyeri.
d. Perawat mendokumentasikan seluruh hasil pengkajian dan menulis nama dan
tanda tangan.
e. Dokter menanyakan identitas pasien dengan menanyakan nama dan tanggal
lahir/alamat lengkap
f. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatat pada
formulir rawat jalan
g. Dokter melakukan pengkajian dari data yang diperoleh untuk menentukan
diagnosis kerja
h. Tentukan diagnosis pasien berdasarkan pengkajian, buat rencana dan
tindakan keperawatan/ medis yang disusun berdasarkan skala prioritas mulai
dari yang paling urgen untuk menentukan pemberian terapi, tindakan atau
pelayanan selanjutnya, bila perlu kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain
( dokter spesialis lain atau ahli gizi ).
i. Lakukan rujukan ke pemeriksaan penunjang lain bila diperlukan
j. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang hasil dari
hasil proses assesmen, diagnosis dan rencana pelayanan dan pengobatan
k. Dokter menulis hasil asesmen medis awal dilembar status pasienrawat jalan
Poliklinik saat itu juga.
 l. Untuk pasien yang akan dilakukan pembedahan maka dilakukan assesmen pra
anastesi dan pra bedah dan dokumentasikan dalam rekam medic sebelum
dilakukan pembedahan .
m. Assesmen awal pasie rawat jalan harus selesai kurang dari 2 jam atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien.
n. Semua hasil assesmen di dokumentasikan dalam rekam medis.
3. Pengkajian Ulang
Ketentuan pasien yang dilakukan asesmen ulang di Instalasi Rawat Jalan sebagai
berikut:
a. Pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan (waktu sesuai
perkembangan penyakit pasien).
b. Pasien sudah diprogramkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang
(laboratorium, radiologi) ulangan dan diminta kembali ke Poliklinik setelah
ada hasil pemeriksaan penunjang dan pasien yang sudah terjadwal untuk
rehabilitasi medis lanjutan.
c. Pewat melakukan vefikasi berkas rekam medis dan melakukan assesmen
ualang pada catatan terintegrasi dengan format SOAP.
d. Dokter melakukan pengkajian ualang pada catatan terintegrasi dengan format
SOAP.
e. Dokter menganalisa permasalahan dan kebutuhan pasien serta
merencanakan pemberian pelayanan atau pengobatan berikutnya sesuai
dengan respon pasien saat itu.
f. Dari hasil pengkajian dokter dan perawat menghasilkan diagnose medis dan
keperawatan
g. Pendokumentasian pengkajian ulang pada lembar catatan observasi
terintegrasi.
h. Bila diperlukan untuk konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis)
ditulis pada status pasien dengan keterangan bahwa direncanakan untuk
dikonsultasikan.
i. Informasikan pada pasien atau keluarga bila diperlukan kontrol ulang
j. Semua hasil pengkajian didokumentasikan dalam berkas rekam medis
B. Assesmen Unit Gawat Darurat
1. Pelaksana Pengkajian:
a. Dokter mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) , kewenangan klinis di Klinik serta
beklinikertifikat Advance Cardiac Life Support (ACLS) / Advance Trauma Life
Support (ATLS)
 b. Perawat dengan pendidikan S1/ DIII Keperawatan yang memiliki SIP,
kewenangan klinis dan sudah bekerja (satu) tahun di IGD Klinik serta
beklinikertifikat PPGD/ BLS/ BTLS/BTCLS
2. Pengkajian Awal
a. Semua pasien yang datang ke IGD dipilah oleh dokter triage dan atau
perawat triage
b. Dokter Triage adalah dokter umum yang bertugas di ruang triage yang
beklinikertifikasi triage
c. Perawat triage adalah perawat pelaksana yang beklinikertifikasi triage
d. Triage Menggunakan system CITAS (Canadian Triage Scale )
e. CITAS Terdidri dari 5 kategori :
1) Prioritas 1 : Obstruksi/obstruksi paklinikial, respiratory distress
berat/tidak ada respirasi/hipoventilasi, gangguan hemodinamik
berat/tidak ada sirkulasi, GCS < 9
2) Kategori 2 : Airway Bebas, Respiratory distress sedang (RR >32,
wheezing),gangguan hemodinamik sedang, GCS 9-12, nyeri berat
3) Kategori 3 : Airway bebas, respiratory distress ringan, gangguan
hemodinamik rinan, GCS > 13, nyeri berat
4) Kategori 4 : airway bebas, tidak terjadi respiratory distress, tidak terjadi
gangguan hemodinamik, GCS normal, nyeri sedang
5) Kategori 5 : Airway bebas, tidak terjadi respiratory distress, tidak terjadi
gangguan hemodinamik, GCS normal, nyeri ringan
f. Dokter dan perawat melakukan penanganan awal sesuai dengan tingkat
kegawatan pasien
g. Dokter melakukan pengkajian awal pada lembar assesmen awal medis IGD
h. Perawat melakukan pengkajian keperawatan awal saat pasien datang yang
terdiri dari identitas pribadi, riwayat alergi, keadaan umum,keluhan utama
dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (air way,berathing
circulation,disability) tanda – tanda vital, pengkajian nyeri dan tindakan
keperawatan.
i. Bila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri (ringan, sedang atau berat)
maka dokter/ perawat melakukan intervensi dan implementasi sesuai
dengan panduan manajemen nyeri.
j. Lakukan rujukan ke pemeriksaan penunjang lain bila diperlukan.
k. Buat rencana dan tindakan keperawatan/ medis yang disusun berdasarkan
skala prioritas (mulai dari kebutuhan yang paling urgen) untuk menentukan
 pemberian terapi, tindakan atau pelayanan selanjutnya, bila perlu
kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain (dokter spesialis).
l. Tentukan diagnosis pasien berdasarkan asesmen (yang terdiri dari diagnosis
kerja, banding, sekunder dan komplikasi bila ada)
m. Informasikan semua rencana dan tindakan pada pasien/ keluarga untuk
menentukan keputusan yang diambil untuk pelayanan selanjutnya dan
didokumentasikan di lembar edukasi pasien.
n. Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi tindakan yang telah dilakukan,
apakah pasien bisa dipulangkan atau perlu rawat inap atau lanjutan.
o. Assesmen awal pasien UGD harus selesai kurang dari 2 jam atau lebih cepat
sesuai dengan kondisi pasien.
p. Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan dibuat assesmen pra
bedah dan pra anastesi kemudian didokumentasikan pada rekam medis.
q. Bila pasien tidak rawat inap maka berkas rekam medis yang sudah terisi
disimpan ke Instalasi Rekam Medis, bila pasien dirawat inapkan maka berkas
rekam medis teklinikebut disertakan ke ruang rawat inap sampai pasien
pulang.
3. Pengkajian Ulang
Ketentuan pasien yang dilakukan asesmen ulang di Instalasi Gawat Darurat
sebagai berikut:
a. Pasien yang telah dilakukan tindakan medis/ keperawatan dan memerlukan
observasi dan evaluasi dengan waktu maksimal 6 (enam) jam (sesuai dengan
kasus dan tindakan yang diberikan)
b. Dokumentasikan hasil asesmen ulang di formulir catatan observasi
terintegrasi.
C. Pengkajian Rawat Inap
1. Pelaksana Pengkajian
Kualifikasi pelaksana pengkajian awal di ruang rawat inap:
a. Dokter umum/ dokter spesialis yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) dan
kewenangan klinis di Klinik.
b. Perawat, bidan, dan ahli gizi dan tenaga kesehatan lain yang mempunyai Surat
Tanda Register (STR) dan memiliki kewenangan klinis di Klinik
2. Pengkajian awal:
a. Pasien tiba diruang perawatan diantar oleh petugas perawat atau bidan
poliklinik/ perawat Instalasi Gawat Darurat (IGD).
 b. Sampai diruang perawatan perawat melakukan verifikasi identitas pasien
(nama, tanggal lahir, alamat, jenis kelamin) sambil mencocokkan dengan status
pasien dan gelang identitas bila sudah terpasang.
c. Perawat melakukan pengkajian keperawatan awal (berdasarkan usia/
kelompok/ kasus penyakit pasien).
d. Perawat melakukan pengkajian awal yang berisi, pengkajian identitas, riwayat
alergi, keadaan umum, tanda vital, keluhan utama, riwayat keluhan,
pemeriksaan fisik, ststus psikologis, keadaan social ekonomi, penilaian nyeri,
resiko jatuh, penilaian status gizi dan anamnesis tambahan jika diperlukan.
e. Dokter melakukan pengkajian medis awal di lembar anamnesa dan
pemeriksaan fisik oleh dokter yang terdiri dari, identitas pribadi, keluhan
utama, riwayat penyakit, keadaan umum, pemeriksaan fisik, dan assesmen
tambahan jika dibutuhkan.
f. Buat rencana dan tindakan keperawatan/ medis yang disusun berdasarkan
skala prioritas (mulai dari kebutuhan yang paling urgen) untuk menentukan
pemberian terapi, tindakan atau pelayanan selanjutnya, bila perlu
kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain (dokter spesialis).
g. Tentukan diagnosis pasien berdasarkan asesmen (yang terdiri dari diagnosis
kerja, banding, sekunder dan komplikasi bila ada)
h. Informasikan semua rencana dan tindakan pada pasien/ keluarga untuk
menentukan keputusan yang diambil untuk pelayanan selanjutnya dan
didokumentasikan di lembar edukasi pasien..
i. Buat rencana kepulangan (discharge planning) pada saat assesmen awal
j. Tulis hasil pengkajian medis dan keperawatan awal di berkas rekam medis
pasien dan harus selesai maksimal 24 jam sejak pasien dirawat inap atau lebih
cepat lebih baik karena kondisi pasienterutama pada pasien yang akan
dilakukan tindakan pembedahan,
k. Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan dibuat pengkajian pra
bedah dan pra anastesi kemudian didokumentasikan pada rekam medis.
l. Perbarui/ ulangi pemeriksaan fisik dan verifikasi riwayat kesehatan pasien saat
masuk klinik bila sudah lebih dari 30 hari sebelum pasien dirawat inap. Catat
semua hasil asesmen termasuk perubahan kondisi pasien yang signifikan di
status pasien.
m. Semua hasil pengkajian didokumentasikan dalam berkas rekam medis pasien
3. Pengkajian Ulang
 Pengkajian ulang dilakukan sebagai tolak ukur rencana pengobatan selanjutnya serta
rencana pemulangan, ketentuan pasien yang dapat dilakukan asesmen ulang di unit
rawat inap yaitu pasien rawat inap yang sudah dilakukan pengobatan atau terapi
sebelumnya, baik berupa obat – obatan, rehabilitasi medis, operasi dan tindakan
medis lainnya serta pasien yang mengeluh nyeri setelah diberikan analgetik atau
mengeluh nyeri pada bagian tubuh yang lain , Pelaksanaan pengkajian ulang :
a. Petugas mengidentifikasi kebenaran identitas pasien yang akan dilakukan
pengkajian ulang
b. Dokter melakukan pengkajian ulang yang terdiri dari status medis, keluhan saat
ini, keadaan fisik, assesmen theraphy yang telah diberikan.
c. Perawat/bidan melakukan pengkajian ulang berupa, tanda vital, nyeri, keluhan
medis pasien serta keadaan umum pasien
d. Ahli gizi, fisioterapis, dan tenaga kesehatan lainya melakukan observasi atau
pemeriksaan langsung pada pasien yang terdiri dari respon pasien, dan
kebutuhan lain pasien sesuai dengan bidang keahlian masing – masing.
e. Petugas mengidentifikasikan dan mengobservasi respon pasien yang telah
dilakukan pengobatan terapi atau tindakan medis lainnya yang membutuhkan
pengawasan
f. Petugas melakukan pencatatan hasil pengkajian pada lembar terintegrasi dengan
format SOAP
g. Doker melakukan pengkajian ulang sekurang-kurangnya setiap hari termasuk
akhir minggu, selama fase akut dari perwatan atau lebih jarang unuk pasien non
akut.
h. Semua hasil pengkajian didokumentasikan dalam berkas rekam medis
D. Assesmen Treintegrasi
1. Pengisian form terintegrasi dilakukan oleh dokter, perawat, serta petugas lain yang
terlibat dalam perawatan pasien
2. Form terintegrasi diisi identitas dengan menempel stiker dan menulis identitas
pada tempat yang teklinikedia
3. Hasil penilaian pasien yang dilakukan dokter, perawat atau petugas yang terlibat
dicatat secara berurutan sesuai waktu pemeriksaan dengan mengisi kolom tanggal,
jam dan profesi
4. Kolom ”catatan perkembangan” diisi sesuai dengan hasil penilaian yang dibuat
dalam format S (subyektif), O (Objektif), A (assessment), dan P (planing) yang dibuat
berurutan ke arah bawah
E. Pengkajian Populasi Khusus
1. Yang termasuk dalam populasi khusus dibawah ini dilakukan penilaian khusus
dengan form sesuai dengan kebutuhannya
2. Yang termasuk populasi khusus:
a. Anak – anak
b. Geriatri
c. Pasien kebidanan dan penyakit kandungan
d. Pasien sakit terminal
e. Pasien dengan nyeri hebat/ kronis
f. Pasien ketergantungan obat/ alkohol
g. Korban penganiayaan dan penelantaran
h. Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit
i. Pasien dengan penyakit kusta
F. Pengkajian Tambahan
Petugas melakukan assesmen tambahan pada pasien sesuai dengan kebutuhanya,
pasien yang membutuhkan assesmen tambahan teklinikebut adalah:
1. Pasien gigi
2. Pasien THT
3. Pasien rehab medic
4. mata
G. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Univeklinikal Screening
Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak >
5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO,
2005 )
1. Pengkajian Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel dibawah ini .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LLA)
 1) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan
tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik
tengahnya.
2) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat
c. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien
sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat
asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
1) Skor 0 = risiko rendah
2) Skor 1 = risiko sedang
3) Skor ≥ 3 = risiko tinggi
e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
1) Risiko rendah
 Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di klinik (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 (tiap tahun).
2) Risiko sedang
 Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di klinik (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum (tiap 2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
3) Risiko tinggi
 Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
  Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
pasien di klinik (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
4) Untuk semua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
2. Pengkajian Gizi Pasien Anak
a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
b. Pengkajian Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O
– 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia
2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD : Obesitas
2 SD – 3 SD : Gizi Lebih
- 2 SD – 2 SD: Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
 - 3 SD : Gizi buruk
 BAB V
DOKUMENTASI

a. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Bayi Baru Lahir

b. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Obgin
c. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Kandungan
d. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Interna
e. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Anak
f. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Bedah Trauma
g. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Bedah Non Trauma
h. Rencana Pulang (Discharge Planning)
i. Pengkajian Asuhan Keperawatan Luka
j. Pengkajian Asuhan Keperawatan Bayi/Anak/Remaja
k. Pengkajian Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
l. Pengkajian Asuhan Keperawatan Pasien Infeksi
m. Pengkajian Khusus Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir
n. Pengkajian Khusus Asuhan Kebidanan Pada Gangguan Sistem Reproduksi
o. Pengkajian Awal Asuhan Kebidanan Rawat Inap
p. Pengkajian Gizi Lanjut
q. Pengkajian Gizi Bayi Dan Anak
r. Pengkajian Khusus Perawatan Akhir Kehidupan
s. Catatan Observasi Terintegrasi
t. Pengkajian Awal Rawat Jalan
u. Pengkajian One Day Care (Rawat Jalan Khusus)
v. Pengkajian Gawat Darurat
 BAB VI
PENUTUP

Demikianlah Panduan Pengkajian Pasien ini dibuat agar dapat diterapkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………………..
Pada Tanggal
KEPALA KLINIK,

( )