DENKESYAH 05.04.

04 SURABAYA
KLINIK PRATAMA POS KESEHATAN 05.02.22 KODIM

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA POS KESEHATAN 05.02.22 KODIM

NOMOR : SK/ B. II - / I / 2019
Tentang

PELAYANAN KLINIS
KLINIK PRATAMA POS KESEHATAN 05.02.22 KODIM
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
KEPALA KLINIK PRATAMA POS KESEHATAN 05.02.22 KODIM

Menimbang : a. bahwa proses pendaftaran pasien dirancang dan

dilaksanankan sesuai kebutuhan pelanggan dan
didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

b. bahwa kajian awal disecara paripurna untuk

mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

c. bahwa hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas

kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar
profesidan digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis.

d. bahwa rencana tindakan dan pengobatan serta

layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim
kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang
jelas, terkordinasi dan melibatkan pasien / keluarga.

e. bahwa rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana

pelayanan lain dengan prosedur yang jelas.

f. bahwa pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan,

prosedur dan peraturan yang berlaku.

g. bahwa tersedia pelayanan anastesi sederhana dan

pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan
pasien.

1
 h. bahwa pendidikan/penyuluhan kepada pasien/keluarga
pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap
mengambil keputusan dan pelaksanaan pelayanan.

i. bahwa pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai

dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.

j. bahwa pemulangan dan/atau tindak lanjut pasien

dilakukan dengan prosedur yang tepat.

k. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas pada

point a-j, maka perlu dikeluarkan surat keputusan
kepala klinik tentang pelayanan klinis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang

kesehatan.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 4 tahun 2018 tentang kewajiban Rumah sakit
dan kewajiban pasien.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 Tahun 2016 tentang standar pelayanan
minimal bidang kesehatan.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 19 Tahun 2016 tentang sistem
penanggulangan gawat darurat terpadu.

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 46 tahun 2015 tentang akreditasi klinik.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 tahun 2014 tentang klinik.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan
kedokteran.

2
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam medis.

MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA POS

Menetapkan : KESEHATAN 05.02.22 KODIM TENTANG PELAYANAN

KLINIS DI KLINIK PRATAMA POS KESEHATAN 05.02.22
KODIM.

Kesatu : Memutuskan tentang proses pendaftaran pasien yang diatur

sebagaimana tercantum dalam lampiran.

Kedua : Memutuskan tentang Pengkajian pasien yang diatur

sebagaimana tercantum dalam lampiran.

Ketiga : Memutuskan tentang keputusan layanan klinis yang diatur

sebagaimana tercantum dalam lampiran.

Keempat : Memutuskan tentang rencana layanan klinis yang diatur sebagaimana

tercantum dalam lampiran.

Kelima : Memutuskan tentang Rencana rujukan yang diatur sebagaimana

tercantum dalam lampiran.

Keenam : Memutuskan tentang pelaksanaan layanan klinis agar tidak terjadi

pengulangan yang tidak perlu yang diatur sebagaimana tercantum
dalam lampiran.

Ketujuh : Memutuskan tentang pelaksanaan anestesi lokal, sedasi dan

pembedahan yang diatur sebagaimana tercantum dalam lampiran.

Kedelapan : Memutuskan tentang pendididkan kesehatan dan konseling kepada

pasien/keluarga yang diatur sebagaimana tercantum dalam lampiran.

Kesembilan : Memutuskan tentang Makanan dan terapi Nutrisi yang diatur

sebagaimana tercantum dalam lampiran.

Kesepuluh : Memutuskan tentang Pemulangan dan tindak lanjut yang

diatursebagaimana tercantum dalam lampiran.

Kesebelas : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

3
Keduabelas : Apabila nanti dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : Januari 2019
Kepala Klinik Pratama
Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim

Hairis Zaman, Amd. Kep

Serma NRP 31930752501271

4
 DENKESYAH 05.04.04 SURABAYA Lampiran :SK KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA POS KESEHATAN 05.02.22 KODIM POS KESEHATAN 05.02.22 KODIM
Nomor : SK/ B.II - / I /2019
Tanggal : Januari 2019

PELAYANAN KLINIS
KLINIK PRATAMA POS KESEHATAN 05.02.22 KODIM

1. PROSES PENDAFTARAN PASIEN

a. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan
memperhatikan kebutuhan pelanggan
1.) Prosedur Pendaftaran Pasien baru dan pasien lama dibuat berbeda pada
pelayanan di Klinik Pratama Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim..
2.) Menyediakan alur pendaftaran untuk mempermudah pemahaman pasien dan
petugas pada proses pendaftaran.
3.) Petugas pendaftaran dalam menjalankan tugas harus sesuai dengan SOP
yang berlaku.
4.) Pelanggan memahami dan mengikuti alur yg ditetapkan .
5.) Menyusun SOP (Standar Prosedur Operasional) tentang pendaftaran Pasien.
6.) Menyediakan alat pengukur kepuasan pasien dalam menjalankan pelayanan
klinis.
7.) Menjamin keselamatan pasien mulai dari pendaftaran sampai pasien pulang
seperti identifikasi pasien.
b. Menyediakan Informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
1.) Informasi diberikan harus sesuai prosedur yg berlaku
2.) Tarif, jenis pelayanan, rujukan dan lain lain informasinya dapat diakses di tempat
pendaftaran.
3.) Menyediakan informasi tentang dan bentuk rujukan dengan fasilitas lain.
c. Hak dan kewajiban pasien, keluarga dan petugas diinformasikan pada saat
pendaftaran utamanya bagi pasien baru.
1.) menyediakan informasi tentang hak dan kewajiban di tempat pendaftaran
2.) Petugas pendaftaran adalah petugas yang mempunyai kriteria sebagai berikut:
a.) minimal lulusan SMA atau sederajat.
b.) komunikatif, santun, antusias terhadap kebutuhan pelanggan, rapi dan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami.

5
 3.) Petugas pendaftaran harus berkoordinasi dengan setiap unit pelayanan di Klinik
Pratama Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim dalam menjaga kesinambungan
pelayanan.
d. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien oleh petugas untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
e. Kendala fisik, bahasa, budaya dan kendala lain dalam memberikan pelayanan
diusahakan dikurangi.
1.) Untuk kendala fisik, Klinik menyediakan kursi roda dan tandu, juga petunjuk di
tempat-tempat rawan jatuh.
2.) Dalam hal kendala bahasa Klinik kesatrian menyediakan penerjemah bahasa
yang sering digunakan di Klinik kesatrian.
3.) Untuk kendala budaya dan kendala lain yang belum diatur dalam SK ini petugas
akan berkoordinasi dengan Kepala FKTP atau petugas yang berwenang
misalkan penanggung jawab klinik.

2. PENGKAJIAN
a. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna,dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Kajian harus dilakukan mulai dari kajian medis, kajian penunjang medis dan
kajian keperawatan.
2) Petugas harus yang mempunyai kompetensi di bidang layanan klinis.
3) Petugas klinis harus mencatat dalam rekam medis agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun
pemberian terapi.
b. Informasi dalam rekam medis sekurang-kurangnya memuat:
1.) Identitas pasien.
2.) Tanggal dan waktu.
3.) Anamnesis atau ‘S’ yang memuat sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4.) Hasil pemeriksaan fisik atau ‘O’ dan pemeriksaan penunjang.
5.) Diagnosis atau ‘A’.
6.) Rencana penata laksanaan atau ‘P’.
7.) Pengobatan dan atau tindakan.
8.) Pelayanan yang diberikan pada pasien.
9.) Odontogram klinis untuk pasien gigi.
10.) Informed consent.

6
 11.) Hasil kajian awal.
c. Hasil kajian dicatat dalam rekam medis dan mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.
d. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan prioritas untuk
asesment dan pengobatan (triase) berdasarkan keadaan klinis pasien

3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

a. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional atau
delegasinya melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan.
1) Jika diperlukan pelayanan secara tim, maka wajib dibentuk tim.
2) Pendelegasian hanya berlaku untuk satu tindakan dalam waktu tertentu.
3) Jika tidak ada tenaga profesional maka petugas yang diberikan kewenangan harus
sudah mengikuti pelatihan.
b. Terdapat tempat dan peralatan memadai untuk melakukan kajian awal pasien secara
puripurna, dan jaminan kualitas di tempat pelayanan.

4. RENCANA LAYANAN KLINIS

a. Prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun
layanan terpadu jika pasien membutuhkan pelayanan oleh tim kesehatan yang
terkordinasi dibuat dalam standart operasional prosedur.dan diaudit pelaksanaannya.
b. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosialspiritual dan tata nilai budaya pasien
c. Pasien berhak menentukan tenaga medis yang merawat dirinya jika hal tersebut
memang memungkinkan.
d. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar
profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
e. Persetujuan tindakan medis (informed consent) diminta sebelum pelaksanaan
tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medis. Dan tindakan yang
membutuhkan persetujuan adalah seluruh tindakan medis baik invasif maupun
tindakan yang beresiko tinggi. Persetujuan tersebut harus di tandatangani minimal
satu orang saksi.

5. RENCANA RUJUKAN
a. Prosedur rujukan dan kriteria rujukan dibuat dengan jelas.

7
b. Rencana rujukan dan kewajiban masing masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien.
c. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat mengirim pasien.
d. Selama proses rujukan pasien gawat, staf yang kompeten terus memonitor kondisi
pasien.
e. Petugas yang bisa melaksanan rujukan adalah petugas kesehatan yang mempunyai
kompetensi di bidang kesehatan.

6. PELAKSANAAN LAYANAN
a. Pedoman praktek klinis Klinik Pratama Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim merupakan
pedoman yang dipakai dalam pelaksaan layanan klinis, bahwa di Klinik Pratama Pos
Kesehatan 05.02.22 Kodim hanya melayani rawat jalan tidak melayani rawat inap.
b. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau beresiko tinggi di Klinik
Pratama Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim di rujuk.
1) Pasien gawat darurat yang ada harus segera ditangani dan selanjutnya
dievakuasi ke UGD RS Terdekat. Adapun pasien yang masuk kategori gawat
darurat adalah:
a.) Status asmatikus
b.) Krisis Hipertensi (>180/110)
c.) Dehidrasi sedang
d.) Anemia dengan sesak (Hb <7)
2) Pasien beresiko tinggi diberikan pelayanan lebih dulu yang selanjutnya disortir
sesuai penyakitnya. Adapun pasien yang masuk kategori resiko tinggi adalah:
a.) Tuberculosis (TBC)
b.) MDR
c.) HIV
d.) Hepatitis
e.) kusta
f.) Difteri
3) Setiap petugas Klinik Pratama Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim harus menjalankan
kewaspadaan universal untuk mencegah penularan di Klinik Pratama Pos
Kesehatan 05.02.22 Kodim.

8
c. Penangganan,penggunaan, dan pemberian obat dan/ atau cairan intravena di Klinik
Pratama Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim harus dilaksanakan dengan ketentuan
sebagai berikut :
1) Prosedur yang digunakan harus jelas dan tertuang dalam Standard Operasional
Prosedur (SOP) pemberian obat/cairan intravena.
2) Cairan yang digunakan adalah cairan fisiologis yaitu NaCl 0.9% atau RL.
d. Pelaksanaan layanan dilakukan dan dicatat dalam rekam medis untuk menjamin
kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.
e. Pasien dan keluarga pasien berhak melakukan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan,termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
f. Dibentuk tim komplain di Klinik Pratama Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim guna
menangani komplain yang ada di Klinik Pratama Pos Kesehatan 05.02.22
Kodim,baik komplain medis maupun komplain non medis.

7. PELAKSANAAN ANESTESI LOKAL, SEDASI DAN PEMBEDAHAN

a. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2 % dan chlorethyl spray
b. Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai Kewenangan Melakukan sedasi/ anaesthesi
local adalah sebagai berikut :
1.) Dokter umum
2.) Dokter gigi
3.) Perawat atau bidan yang diberi pelimpahan wewenang, sesuai aturan
pendelegasian wewenang.
c. Sebelum, selama dan setelah pelaksanaan anestesi vital sign harus selalu
dimonitor.
d. Sehubungan adanya fasilitas yang lebih lengkap di dekat Klinik Pratama Pos
Kesehatan 05.02.22 Kodim yaitu RS terdekat maka yang dapat melakukan
anastesi lokal hanya dokter gigi dan petugas yang diberi pelimpahan wewenang.
Sedangkan anestesi lokal untuk pembedahan minor tidak dilakukan di Klinik
Pratama Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim.

9
8. PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KONSELING KEPADA PASIEN/KELUARGA
Pasien/Keluarga memperoleh pendidikan / penyuluhan kesehatan dengan pendekatan
yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami. Dan hal ini merupakan kewajiban
seluruh praktisi klinis di Klinik Pratama Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim.

9. MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

a. Klinik kesatrian tidak mengadakan pelayanan rawat inap, oleh sebab itu Klinik
Pratama Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim tidak mengadakan pelayanan nutrisi dan
makanan.
b. Untuk memenuhi kebutuhan pasien terhadap nutrisi dan makanan, klinik kesatrian
memberikan edukasi pada pasien sesuai dengan yang tertuang dalam panduan.

10. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

Proses pemulangan di klinik kesatrian sehubungan di klinik kesatrian hanya ada layanan
rawat jalan maka proses pemulangan akan diatur sebagai berikut:
a. Pemulangan dengan rujukan yaitu pasien yang dirujuk ke fasilitas kesehatan
lanjutan atau fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
b. Pemulangan tanpa rujukan yaitu pasien yang dapat ditangani di Klinik
Pratama Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim dan pulang dengan membawa
obat.
c. Pemulangan tanpa rujukan dan tanpa obat yaitu pasien yang hanya cukup
diberikan KIE (Komunikasi Edukasi dan Informasi).

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tangga : 2019
Kepala Klinik Pratama
Pos Kesehatan 05.02.22 Kodim

Hairis Zaman, Amd. Kep

Serma NRP 31930752501271

10