SURAT KEPUTUSAN

KEPALA KLINIK KELUARGA

NOMOR : 001/SK/ PKM / I / 2023

TENTANG

RUJUKAN KLINIK PRATAMA

Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan dan

Menimbang :
keselamatan pasien klinik, perlu disusun rujukan pasien baik yang
emergency maupun non emergency

1. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan
Lembaran Negara R.I. Nomor 3495 ).
2. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II / 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Undang Undang republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
: (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
Mengingat
144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/2003 tentang standar pelayanan minimal bidang
kesehatan di kabupaten /kota;
5. Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
6. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Klinik Keluarga tentang rujukan pasien di

Klinik Keluarga

Rujukan pasien Klinik Keluarga sebagaimana tercantum dalam

PERTAMA :
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan

KEDUA :
perubahan apabila terdapat kekeliruan dan penyesuaian terhadap
kondisi terbaru pada penetapan ini.

DITETAPKAN DI CIGOMBONG
PADA TANGGAL : 16 Agustus 2023
KEPALA KLINIK KELUARGA

dr. Yulia Ningrum, M.H.Kes

NIP.197507082013042001

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cianjur.

2. Arsip.
 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK KELUARGA

NOMOR : 002/ PKM /V / 2023

LAMPIRAN : RUJUKAN PASIEN KLINIK KELUARGA

TENTANG RUJUKAN PASIEN KLINIK KELUARGA

1. Fasilitas pelayanan tingkat pertama.

Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan klinik pratama dan unit fungsional
dibawahnya, yaitu praktek dokter umum, bidan swasta, dokter gigi, dan lain-lain.

2. Fasilitas pelayanan tingkat kedua.

Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesialis) oleh Balai Kesehatan Mata Masyarakat
(BKMM), Balai Kesehatan Kerja Masyarakat (BKKM), rumah sakit kabupaten atau kota,
rumah sakit swasta, klinik swasta, dinas kesehatan kabupaten atau kota, dan lain-lain.

3. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga.

Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau konsultan) oleh rumah
sakit provinsi atau pusat atau pendidikan, dinas kesehatan provinsi dan departemen
kesehatan.

Prosedur standar merujuk pasien

a. Prosedur Klinis:

1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk

menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.

3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.

4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis/Paramedis yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap
menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan
dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.

b. Prosedur Administratif:

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Membuat catatan rekam medis pasien.

3. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan.

Lembar kedua disimpan sebagai arsip. Mencatat identitas pasien pada buku register
rujukan pasien.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan tempat
tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi yang

bersangkutan

c. . kewajiban dan proses monitoring pada pasien apabila ada kasus gawat darurat
atau kasus – kasus tertentu dengan menyertakan lembar monitoring (observasi)
yang terdiri dari :

1. Identitas pasien
2. Tanda-tanda vital
3. Keadaan umum
4. Tingkat kesadaran

Prosedur standar menerima rujukan Pasien.

a. Prosedur Klinis:

1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan.

2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan selanjutnya
atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk dirujuk lanjut.

3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

b. Prosedur Administratif:

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima untuk
ditempelkan di kartu status pasien.

2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien sesuai
aturan masing-masing sarana.

3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan medis dan
diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.

4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau pulang
paksa).

5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang akan dilakukan

kepada petugas/keluarga pasien yang mengantar.

6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Klinik / RSUD yang

bersangkutan), maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu dengan membuat surat
rujukan pasien rangkap 2, kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien,
prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.

7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.

Prosedur standar membalas rujukan pasien

a. Prosedur Klinis:

1. Rumah Sakit yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan pasien ke Klinik
Pratama pengirim setelah dilakukan proses antara lain:

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan selanjutnya perlu
di follow up Klinik Pratama pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi pengobatan

dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di Klinik Pratama pengirim.

2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit tersebut dalam keadaan:
a. Sehat atau Sembuh.
 b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.

c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal.

3. Rumah Sakit yang menerima rujukan pasien harus memberikan laporan/informasi

medis/balasan rujukan kepada Klinik Pratama pengirim pasien mengenai kondisi
klinis terahir pasien apabila pasien keluar dari Rumah Sakit.

b. Prosedur Administratif:

1. Rumah Sakit yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan rujukan untuk
setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada Klinik Pratama yang mengirim
pasien yang bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan untuk
memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan
berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti telepon, handphone,
faksimili dan sebagainya.

Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien

a. Prosedur Klinis:

1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.

2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit yang terakhir
merawat pasien tersebut.

3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau (follow up)
kondisi klinis pasien sampai sembuh.

b. Prosedur Administratif:

1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien
rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan
memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan telah diterima.
Persiapan Rujukan

1. Persiapan Tenaga Kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh minimal dua
tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten dan memiliki kemampuan
untuk tatalaksana kegawatdaruratan medis, maternal dan perinatal.
2. Persiapan Keluarga, beritahu pasien dan keluarga pasien tentang kondisi terakhir pasien,
serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain harus ikut mengantar
pasien ke tempat rujukan.
3. Persiapan Surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas pasien, alasan
rujukan, tindakan dan obat–obatan yang telah diberikan pada pasien.
4. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
5. Persiapan Obat, membawa obat–obatan esensial yang diperlukan selama perjalanan
merujuk.

Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang memungkinkan pasien
berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan secepatnya.
 TENTANG PENATALAKSANAAN PERSIAPAN PASIEN/KELUARGA UNTUK
DIRUJUK

1. Pasien yang akan di rujuk / pindah rawat inap harus dalam keadaan stabil
2. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, dokter UGD yang memeriksa
mengintruksikan untuk merujuk pasien ke RS lain
3. Dokter menulis dalam buku Rekam Medik pasien bahwa pasien dirujuk ke RS lain
disertai dengan alasan rujukan
4. Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta alas an
pasien dirujuk
5. Dokter melakukan inform consent kepada kelurga bahwa pasien akan dirujuk.
6. Dokter membuat surat rujukan

a. Dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan
antara lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama
pasien yang dirujuk, status jaminan kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah
maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk
pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan
dokter/bidan yang memberikan pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap
perlu dan penting.

7. Perawat melakukan tindakan medis (pemasangan infuse, pemberian injeksi dan obat-
obatan sesuai instruksi dokter)
8. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila perlu ambulance lengkap dengan
peralatan penunjang hidup dan peralatan lainnya, obat dan bahan yang diperlukan
sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien
9. Kalau memungkinkan, dokter atau perawat dapat menghubungi dokter atau perawat di
RS rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi dan untuk mempersiapkan
pasien
10. Pasien gawat ( dalam keadaan stabil) harus ditemani oleh dokter dan atau perawat
yang telah menguasai dan mampu melakukan teknik-teknik life saving serta
bertanggung jawab dalam melakukan observasi dan pemantauan kegawatdaruratan
pasien sampai ke RS rujukan. Petugas yang mengantar melakukan serah terima
pasien kepada petugas pada RS rujukan
 TENTANG PENDAMPINGAN PASIEN YANG DI RUJUK

1. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter atau perawat IGD, akan menjelaskan kepada
keluarga pasien bahwa rujukan akan menggunakan jasa ambulance Puskesmas dan
perawat sebagai pendamping.
2. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu mengawasi dan
antisipasi kegawatdaruratan.
 Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving (sesuai kondisi pasien ).
 Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit perujuk.
 Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
 Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam ambulance
dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan
3. Pasien masuk ugd pengantar /keluarga pasien mendaftar ke pendaftaran ugd
4. Perawat igd melakukan triase memeriksa kondisi pasien, igd menerima status pasien
dari rekam medis
5. Perawat igd melaporkan pada dokter jaga igd setelah melakukan triase
6. Paramedic dan dokter melakukan tindakan yang diperlukan sesuai SPM emergency
7. Dokter menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan disetujui oleh pasien/keluarga
(inform consent)
8. Bila pasien menolak, pemeriksaan/tindakan (medic,penunjang,r.inap) . pasien/keluarga
menandatangani surat penolakan.
9. Pasien tanpa pengantar dan dalam kondisi tidak sadar, dokter/paramedic berhak
melakukan tindakan penyelamatan bila terdapat kondisi yang mengancam jiwa pasien.
10. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang, dokter membuat pengantar ke unit terkait dan
mengonfirmasi lewat telpon, pengambilan sampel laboratorium dilakukan di ruang igd,
untuk pemeriksaan rontgen, petugas igd mengantarkan pasien ke unit radiologi.
11. Dokter jaga IGD mencatat hasil pemeriksaan penunjang medic di dokumen RM
12. Doketr jaga IGD mencatat hasil pemeriksaan,diagnosis, dan terapi di lembar emergency
di dokumen RM, serta menuliskan resep, bila merupakan kasus kepolisian/criminal
dituliskan visum et repertum pada rekam medis atas permintaan penyidik kepolisian.

TENTANG ALUR KOMUNIKASI RUJUKAN

PASIEN KLINIK PRATAMA
 ALUR KOMUNIKASI RUJUKAN PASIEN KLINIK PRATAMA
Pasien Tiba
UGD/POLI

Pasien di periksa Pemeriksaan

Laboratorium
Anamnesa,
Pemeriksaan fisik
TTV

Konsultasi dokter

Diagnosa

Diputuskan Rujuk ke
Inform consent
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan RS
Tindakan pemasangan infus,injeksi (sesuai advice)
RUJUKAN UMUM/BPJS

Di rujuk oleh
petugas
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KLINIK KELUARGA NOMOR :

: 002/ PKM /V / 2023

TENTANG RUJUKAN PASIEN KLINIK KELUARGA

SUSUNAN TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB RUJUKAN PASIEN KLINIK
KELUARGA

No Nama Penanggung Jawab

1.

2.

3.

4.

Kepala Klinik Keluarga

dr. Yulia Ningrum, M.H.Kes

NIP.197507082013042001