PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTAPANJANG
Jln.H.Jaka No.001 Kecamatan Kutapanjang Kode Pos 24655
Email:puskesmasperawatankutapanjang@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KUTAPANJANG
NOMOR : 445/ / UKPP/ I/ 2023
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PUSKESMAS KUTAPANJANG
KEPALA PUSKESMAS KUTAPANJANG,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan

dan keselamatan pasien puskesmas, perlu disusun
rujukan pasien baik yang emergensi maupun yang tidak
emergensi;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka
perlu menetapkan surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kutapanjang tentang Pelayanan Rujukan pasien di
Puskesmas Kutapanjang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 2

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUTAPANJANG

TENTANG PELAYANAN RUJUKAN PUSKESMAS
KUTAPANJANG.

Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Kutapanjang tentang

rujukan puskesmas sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kutapanjang
Pada tanggal : 10 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS KUTAPANJANG

KHAIRINA FITRIANI
 3

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUTAPANJANG

TENTANG PELAYANAN RUJUKAN PUSKESMAS
KUTAPANJANG
NOMOR : 445 / / UKPP / I /2023
TANGGAL : JANUARI 2023

PANDUAN PROSEDUR RUJUKAN PASIEN

DARI PUSKESMAS KE RUMAH SAKIT

A. Prosedur Klinis
 Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis
banding.
 Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan
Standar Prosedur Operasional (SPO).
 Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan
bahwa unit pelayanan tujuan dapat menerima pasien
 Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan
yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
 Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan
diserah terimakan oleh petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar
tetap menunggu sampai pasien di IGD mendapat kepastian pelayanan,
apakah akan dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan
setempat.
 Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu
(spesialis) Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas) dapat
merujuk langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki kompetensi
tersebut
B. Prosedur Administratif:
 Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
 Membuat rekam medis pasien.
 Menjelaskan/ memberikan Informed Consernt ( persetujuan/ penolakan
rujukan)
 Membuat surat rujukan pasien.
 Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
 Menyiapkan sarana transportasi
 4

 Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana

komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien.
 Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat
rujukan yang dituju.
C. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.
1. Prosedur Klinis
 Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit
yang terakhir merawat pasien tersebut.
 Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh.

2. Prosedur Administratif
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di
buku register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam
medis pasien yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal / jam telah
ditindaklanjuti.

3. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit

a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain. Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan
pengirim dan dicatat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke
dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain: no rujukan, nama
puskesmas, nama kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk, status
jaminan kesehatan yang dimiliki pasien baik pemerintah maupun
swasta, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk
pemeriksaan penunjang diagnostik, kemajuan pengobatan, nama dan
tandatangan dokter yang memberikan pelayanan serta keterangan
tambahan yang dianggap perlu dan penting.

b. Rujukan Balasan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat
pasien rujukan, tulisan balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca
oleh petugas kesehatan di Puskesmas. Surat balasan rujukan yang
dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan, memuat : nomor surat,
tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan
penerima, nama dan identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat,
 5

kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan tindak lanjut yang
diperlukan.

4. Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk Kasus KIA

Rujukan pada kasus KIA sangatlah sensitif karena menyangkut dua
nyawa, dimana pasien datang berdua dan haruslah kembali minimal 2
orang atau lebih tidak boleh kurang. Sehingga kecepatan rujukan sangat
penting, terutama untuk kasus-kasus gawat darurat. Pada awal
kehamilan tenaga medis yang melakukan ANC baik bidan maupun dokter
umum di puskesmas harus memberikan edukasi apakah ibu termasuk
dalam kategori beresiko seperti memiliki :
 Hiperemesis Gravidarum
 Hipertensi dalam kehamilan
 Pre-eklamsi
 Sesak nafas
 Riwayat Diabetes Melitus
 Memiliki Resiko HIV
 Demam Tinggi
 Gejala dan Penyakit lain yang memerlukan manajemen khusus
 Pertumbuhan janin terhambat (PJT) : tinggi fundus tidak sesuai usia
kehamilan
 Kelainan kehamilan (hubungan yang abnormal antara janin dan
panggul)
o Gemelli
o Kelainan letak, posisi
o DKP (Disproporsi Kepala Panggul)

Apabila terdapat ibu hamil dengan kasus tersebut maka wajib bagi
puskesmas untuk mengedukasi ibu agar melakukan persalinan di PONEK
Rumah Sakit terdekat dari lokasi tinggal, tidak di puskesmas, hal ini perlu
dilakukan agar penanganan kegawatan dapat segera diberikan. Namun
untuk kasus – kasus gawat darurat seperti
 Perdarahan pada kehamilan dini
oAbortus imminen
oAbortus inkompletus dan missed abortion
 6

oMola hidatidosa
oKehamilan Ektopik
oAbortus kompletus
 Perdarahan Pada Trimester 3
 Perdarahan Ante Partum
oAbrupsio Plasenta
 Perdarahan Post Partum
oAtonia Uteri
oRetensi Plasenta
oRuptur Perineum Derajat III-IV atau Robekan Serviks
 Hipertensi (PEB atau Eklampsia)
 Penyulit Pada Persalinan
oTali Pusat Menumbung
oFetal Distress
oDistosia Bahu
oPresentasi Majemuk
 Penyakit Lain Yang Mengancam Keselamatan Ibu Bersalin
oSesak ( Asma Serangan )
oKrisis Tiroid
oDemam Tinggi/Ketuban Pecah8 Jam
 Persalinan Pre-Term <37 Minggu
 Partus Macet/Kemajuan Persalinan Tidak Normal
oGrafik Partograf Menunjukan Persalinan Mendekati Garis Bertindak
oPersalinan Per Vaginam melalui Induksi Atau Stimulasi
oPersalinan Pervaginam Dengan Tindakan

Pada kasus-kasus gawat darurat tersebut puskesmas atau bidan

dapat segera merujuk ke Rumah Sakit PONEK terdekat untuk segera
dilakukan tindakan, tanpa perlu menelepon, dan Rumah Sakit PONEK
wajib melakukan tindakan pada pasien itu. Pertimbangan untuk memilih
Rumah Sakit PONEK adalah :
 Jarak yang dekat
 Kompetensi serta kelengkapan peralatan rumah sakit
 Jaminan kesehatan yang dapat digunakan
 7

5. Prosedur Rujukan Khusus untuk Pasien dengan Kondisi Sakit

Menetap
Pasien yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien dengan
kondisi sakit menetap sehingga dikhawatirkan mobilisasi terlalu banyak
dapat memperburuk kondisinya tersebut. Contoh kondisi pasien yang
masuk didalam kategori ini adalah
 Pasien dengan penyakit kanker yang memerlukan kemoterapi rutin
 Pasien dengan cacat tubuh menetap
 Pasien gagal ginjal kronis yang membutuhkan cuci darah rutin
 Pasien lain dengan kondisi sakit menetap

6. Prosedur Administratif:
 Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip sebagai
pasien dengan kondisi tetap
 Pasien dapat dirujuk tanpa perlu datang ke puskesmas

Ditetapkan di : Kutapanjang
Pada tanggal : 10 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS KUTAPANJANG

KHAIRINA FITRIANI