KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp ( 0729) 41589

KEPUTUSAN

PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP HUSADA

NOMOR :

TENTANG

PENETAPAN SISTEM PENGELOLAAN RUJUKAN KLINIK RAWAT INAP

HUSADA

PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP HUSADA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemantapan kinerja pada kegiatan/

program lingkup Klinik Rawat Inap Husada;

b. bahwa untuk peningkatan pelayanan di tingkat klinik perlu

adanya penetapan syistem Pengeloaan Rujukan pada Klinik
Rawat Inap Husada;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Pimpinan
Klinik Rawat Inap Husada Tentang penetapan sistem
pengelolaan rujukan Klinik Rawat Inap Husada;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

3. Peraturan Menteri Kesehatanan no 43 Tahun 2019

Tentang Puskesmas;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP

HUSADA TENTANG PENETAPAN SISTEM
PENGELOLAAN RUJUKAN KLINIK RAWAT INAP
HUSADA .

KESATU : Untuk kelancaran sistem Pengelolaan Rujukan di Klinik

Rawat Inap Husada dibuat Pedoman Sistem rujukan
sebagaimana terlampir yang merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan

keputusan ini akan dibebankan kepada Anggaran Klinik Rawat
Inap Husada apabila memungkinkan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila terjadi kekeliruan didalamnya maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Talang padang

Pada tanggal :

Pimpinan klinik Rawat Inap Husada

Dr.Hj.Nur Indarti,M.Kes.
 Lampiran : KEPUTUSAN PIMPINAN
KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP HUSADA

Nomor :

Pelayanan Klinik Pratama

Tentang :
Rawat Inap Husada

Prosedur Rujukan Pasien dari Klinik ke RS

A. Prosedur Klinis:

 Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik

untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.

 Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur

Operasional (SPO).

 Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit

pelayanan tujuan dapat menerima pasien

 Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.

 Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah terimakan
oleh petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu sampai
pasien di IGD mendapat kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau
ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan setempat.
  Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (sub spesialis)
Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas,Dokter Praktek, Bidan
Praktek, Klinik) dapat merujuk langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki
kompetensi tersebu.

B. Prosedur Administratif:

 Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.

 Membuat rekam medis pasien.

 Menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)

 Membuat surat rujukan pasien rangkap 3, lembar pertama dikirim ke tempat

rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua untuk surat rujukan
balik ke puskesmas, dan yang ke 3 untuk arsip pasien.

 Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.

 Menyiapkan sarana transportasi

 Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana

komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien.

 Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat rujukan yang
dituju.

C. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.

1. Prosedur Klinis:

 Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit yang

terakhir merawat pasien tersebut.

 Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan

memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh.

2. Prosedur Administratif:

Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku
register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien
yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal / jam telah ditindaklanjuti.

3. Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans

 Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu

mengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan.
  Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving (sesuai kondisi
pasien).

 Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit
perujuk.

 Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.

 Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam

ambulance dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan.

4. Prosedur sistem informasi rujukan dari Klinik ke Rumah Sakit:

a. Surat Rujukan

Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain. Informasi

kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat
dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang
berisikan antara lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga, nama
kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk, status jaminan kesehatanyang
dimiliki pasien baik pemerintah maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat
yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan
pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan
pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.

b. BalasanRujukan

Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasien
rujukan tulisan balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca oleh petugas
kesehatan di Puskesmas. Surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada
pengirim pasien rujukan, memuat : nomor surat, tanggal, status jaminan
kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien,
hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan
tindak lanjut yang diperlukan (format surat balasan rujukan terlampir).

c. RujukanSpesimen

Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi surat
rujukan spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status
jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, jenis/bahan/asal
spesimen, nomor spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen,
jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan identitas pasien, serta diagnosis
klinis. (Lihat format R/2, Surat Rujukan Spesimen). Informasi balasan hasil
pemeriksaan bahan / spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium
penerima dan segera disampaikan pada pihak pengirim dengan
menggunakan format yang berlaku di laboratorium yang bersangkutan.

5. Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk Kasus KIA

Rujukan pada kasus KIA sangatlah sensitif karena menyangkut dua nyawa,
 dimana pasien datang berdua dan haruslah kembali minimal 2 orang atau lebih
tidak boleh kurang. Sehingga kecepatan rujukan sangat penting, terutama untuk
kasus-kasus gawat darurat. Pada awal kehamilan tenaga medis yang melakukan
ANC baik bidan maupun dokter umum di puskesmas harus memberikan edukasi
apakah ibu termasuk dalam kategori beresiko seperti memiliki :

 Hiperemesis Gravidarum

 Hipertensi Dalam Kehamilan

o Hipertensi dalam kehamilan

o Pre-eklamsi

 Gejala dan Penyakit lain yang memerlukan manajemen khusus

o Sesak

o Riwayat Diabetes Melitus

o Memiliki Resiko HIV

o Demam Tinggi

o dll

 Pertumbuhan janin terhambat (PJT) : tinggi fundus tidak sesuai usia kehamilan

 Kelainan kehamilan (hubungan yang abnormal antara janin dan panggul)

o Gemelli

o Kelainan letak, posisi

o DKP (Disproporsi Kepala Panggul)

Apabila terdapat ibu hamil dengan kasus tersebut maka wajib bagi puskesmas
untuk mengedukasi ibu agar melakukan persalinan di Rumah Sakit PONEK
terdekat dari lokasi tinggal, tidak di puskesmas, hal ini perlu dilakukan agar
penanganan kegawatan dapat segera diberikan.

Namun untuk kasus – kasus gawat darurat seperti:

 Perdarahan pada kehamilan dini

o Abortus imminen

o Abortus inkompletus dan missed abortion

o Mola hidatidosa

o Kehamilan Ektopik

o Abortus kompletus

 Perdarahan Pada Trimester 3

  Perdarahan Ante Partum

o Abrupsio Plasenta

 Perdarahan Post Partum

o Atonia Uteri

o Retensi Plasenta

o Ruptur Perineum Derajat Iii –Iv Atau Robekan Serviks

 Hipertensi (PEB atau Eklampsia)

 Penyulit Pada Persalinan

o Tali Pusat Menumbung

o Fetal Distress

o Distosia Bahu

o Presentasi Majemuk

 Penyakit Lain Yang Mengancam Keselamatan Ibu Bersalin

o Sesak ( Asma Serangan )

o Krisis Tiroid

o Demam Tinggi/Ketuban Pecah8 Jam

 Persalinan Pre-Term <37 Minggu

 Partus Macet/Kemajuan Persalinan Tidak Normal

o Grafik Partograf Menunjukan Persalinan Mendekati Garis Bertindak

o Persalinan Per Vaginam melalui Induksi Atau Stimulasi

o Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan

Pada kasus-kasus gawat darurat tersebut puskesmas atau bidan dapat segera
merujuk ke Rumah Sakit PONEK terdekat untuk segera dilakukan tindakan, tanpa
perlu menelepon, dan Rumah Sakit PONEK wajib melakukan tindakan pada pasien
itu. Pertimbangan untuk memilih Rumah Sakit PONEK adalah

 Jarak yang dekat

 Kompetensi serta kelengkapan peralatan rumah sakit

 Jaminan kesehatan yang dapat digunakan, apabila RS PONEK tujuan

bekerja sama dengan BPJS maka lebih baik

6. Prosedur Administratif rujukan KIA pada ibu yang diprediksi bermasalah:

  Puskesmas atau bidan melaporkan daftar ibu-ibu gawat darurat ke sudinkes
melalui laporan K1-K4

 Dinas Kesehatan menyerahkan data ibu-ibu kelompok A ke RS PONEK 24

jam untuk persiapan pelayanan medis sesuai pedoman pelayanan klinis
(PPK) atau clinical guidelines yang dikembangkan oleh tim klinik.

 Dilakukan perencanaan persalinan di RS PONEK oleh tim rujukan.

Pertemuan perencanaan minimal dilakukan sebulan sekali, sekaligus sebagai
monitoring.

 Dilakukan koordinasi dengan Dokter Spesialis yang memimpin rapat-rapat

teknis medik di RS untuk menyiapkan tindakan kepada ibu-ibu yang akan
masuk ke RS.

 Pada hari yang ditentukan ibu-ibu yang bermasalah diantar sehingga ibu-ibu
ini dapat sampai di rumahsakit dan mendapat pelayanan. Dimasyarakat perlu
ada tim pengantar. Tim pengantar ini sebaiknya didanai oleh masyarakat.
Bidan desa akan mengantar sampai ke rumahsakit dan melakukan serah
terima.

 Setelah mendapat pelayanan persalinan di rumahsakit, ibu dan bayi yang

selamat akan kembali ke rumah dengan pengantaran dari rumahsakit atau
dijemput kembali oleh masyarakat.

 Dengan demikian Ibu-ibu yang termasuk ke dalam kelompok bermasalah

perlu mendapat rujukan terencana, karena merupakan kasus yang telah
diprediksi dapat menimbulkan komplikasi apabila ditangani di fasilitas
kesehatan primer atau oleh bidan.

 Ibu-ibu yang bermasalah dapat pula bersalin dengan normal, apabila ternyata
tidak terjadi komplikasi yang telah diprediksi sebelumnya

7. Prosedur administratif Rujukan KIA pada ibu dengan kondisi Gawat

Darurat

 Puskesmas/bidan menerima ibu hamil yang akan bersalin

 Apabila ternyata ada penyulit pada persalinan, maka bidan/dokter

penolong pertama harus memutuskan secara cepat dan tepat untuk
melakukan rujukan setelah dilakukan stabilisasi

 Pasien / ibu bersalin yang telah didiagnosis memiliki komplikasi pada

persalinan segera dipersiapkan untuk dirujuk ke rumah sakit PONEK

 Bidan menelpon atau SMS ke RS PONEK 24 jam sembari merujuk pasien

8. Prosedur Rujukan Khusus untuk Pasien dengan kondisi sakit menetap

Pasien yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien dengan kondisi sakit
menetap sehingga dikhawatirkan mobilisasi terlalu banyak dapat
 memperburuk kondisinya tersebut. Contoh kondisi pasien yang masuk didalam
kategori ini adalah :

 Pasien dengan penyakit kanker yang memerlukan kemoterapi rutin

 Pasien dengan cacat tubuh menetap

 Pasien gagal ginjal kronis yang membutuhkan cuci darah rutin

 Pasien lain dengan kondisi sakit menetap

9. Prosedur Administratif:

 Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip sebagai

pasien dengan kondisi tetap

 Pasien dapat dirujuk tanpa perlu datang ke puskesmas

10. Prosedur rujukan horizontal (Puskesmas ke Puskesmas)

Rujukan horizontal dilakukan pada kondisi tertentu dimana puskesmas tidak

memiliki kelengkapan yang seharusnya ada didalam puskesmas seperti, reagen
guna tes mantoux, pemeriksaan rontgen thorax, pemeriksaan EKG pada saat
kertas EKG habis maupun rusak, pemeriksaan laboratorium darah pada saat
reagen habis, dll. Biaya untuk puskesmas rujukan akan diambil dari kapitasi
puskesmas yang merujuk.

11. Prosedur Merujuk Spesimen

 Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat dirujuk

apabila pemeriksaannya memerlukan peralatan medik/teknik pemeriksaan
laboratorium dan penunjang diagnostik yang lebih lengkap. Spesimen dapat
dikirim dan diperiksa tanpa disertai pasien yang bersangkutan.

 Rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan

spesimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil pemeriksaan spesimen
yang telah diperiksanya.Prosedur standar pengiriman rujukan spesimen dan
Penunjang Diagnostik lainnya.

12. Prosedur Klinis:

 Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.

 Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan
dikirim dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan
penyakit, keselamatan pasien dan orang lain serta kelayakan untuk jenis
pemeriksaan yang diinginkan.
  Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut sudah sesuai
dengan kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas (dilengkapi jam
pengambilan).

13. Prosedur Administratif:

 Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik

lainnya secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan
kesehatan baik pemerintah maupun swasta, informasi jenis
spesimen/penunjang diagnostik lainnya pemeriksaan yang diinginkan,
identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas pengirim.

 Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah

ditentukan masing-masing intansinya.

 Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya ke alamat

tujuan dan lembar kedua disimpan sebagai arsip.

14. Prosedur Menerima Rujukan Spesimen

Prosedur standar menerima rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya

 Prosedur Klinis

o Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostik lainnya

sesuai dengan kondisi pasien/bahan yang diterima dengan
memperhatikan aspek : sterilisasi, kontaminasi penularan penyakit,
keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untuk pemeriksaan.

o Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk

diperiksa sesuai dengan permintaan yang diinginkan.

o Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan penunjang

diagnostik lainnya dengan mutu standar dan sesuai dengan jenis dan
cara pemeriksaan yang diminta oleh pengirim.

 Prosedur Administratif

o Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya

yang diterima secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan
jaminan kesehatan baik pemerintah maupun swasta, informasi
pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa sementara
serta identitas pengiriman

o apabila specimen yang diterima tidak layak, maka spesimen tersebut

dikembalikan.

o Mencacat informasi yang diperlukan di buku register / arsip yang telah

ditentukan masing-masing instansinya.
o Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.

o Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan format

standar masing- masing sarana kepada pimpinan institusi pengirim.

Ditetapkan di : Talang Padang

Pada Tanggal : Agustus 2023

Pimpinan Klinik Rawat Inap Husada

dr. Hj. Nur Indrati, M.Kes.