PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAMTABUNG
Alamat: Jalan Stratkekmata, Desa Namtabung 97664 Maluku
Email: puskesmasnamtabung@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NAMTABUNG

NOMOR: C/ VII/ /KAPUS/2018

TENTANG
RUJUKAN PASIEN DI PUSKESMAS NAMTABUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS NAMTABUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan

dan keselamatan pasien puskesmas, perlu disusun
rujukan pasien baik yang emergesi maupun non
emergensi;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud point a, perlu
ditetapkan keputusan kepala puskesmas namtabung
tentang rujukan pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1676)

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
 Bidang Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

44 Tahun 2016 tentang Pedoman Managemen
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1423);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Nomor 857);

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor HK .02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis bagi Dokter Gigi

10 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

. Nomor HK .02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NAMTABUNG
TENTANG RUJUKAN PASIEN DI PUSKESMAS
NAMTABUNG.
Kesatu : Rujukan pasien di Puskesmas Namtabung sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Lampiran: Keputusan Kepala Puskesmas Namtabung

Tentang Rujukan Pasien di Puskesmas
NamtabungDitetapkan di : Namtabung
Nomor : Pada
C/VII/tanggal : 03 Mei 2018
/KAPUS/2018
Tanggal : Kepala
03 Mei Puskesmas
2018 Namtabung

DIRK D. BERUAT
NIP.19720518 199403 1 007
 TENTANG RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS NAMTABUNG

1. Fasilitas pelayanan tingkat pertama.

Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan puskesmas.
2. Fasilitas pelayanan tingkat kedua.
Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesialis) oleh rumah sakit kabupaten,
rumah sakit swasta, klinik swasta, dinas kesehatan kabupaten atau kota, dan
lain-lain.
3. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga.
Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau konsultan) oleh
rumah sakit provinsi atau pusat atau pendidikan, dinas kesehatan provinsi dan
departemen kesehatan.

Prosedur standard merujuk pasien

a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis/Paramedis yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambulans,
agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di UGD tujuan sampai
ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat
inap atau rawat jalan.

b. Prosedur Administratif:
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
2. Membuat catatan rekam medis pasien atau resume medis pasien.
3. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.
Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersakutan.
Lembar kedua disimpan sebagai arsip. Mencatat identitas pasien pada buku
register rujukan pasien.
5. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi
dengan tempat tujuan rujukan.
6. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan

c. kewajiban dan proses monitoring pada pasien apabila ada kasus gawat
darurat atau kasus – kasus tertentu dengan menyertakan lembar
monitoring (observasi) yang terdiri dari :
 1. Identitas pasien
2. Tanda-tanda vital
3. Keadaan umum
4. Tingkat kesadaran

Prosedur standar menerima rujukan pasien.

a. Prosedur Klinis:
1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan.
2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk
perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih
mampu untuk dirujuk lanjut.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

b. Prosedur Administratif:
1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah
diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien.
2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima
pasien sesuai aturan masing-masing sarana.
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu
catatan medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai
kondisi pasien.
4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap
atau pulang paksa).
5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang
akan dilakukan kepada petugas/keluarga pasien yang mengantar.
6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Puskesmas/RSUD
yang bersangkutan), maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu dengan
membuat surat rujukan pasien rangkap 2, kemudian surat rujukan yang asli
dibawa bersama pasien,prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.

Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien

a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.
2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah
Sakit/Puskesmas yang terakhir merawat pasien tersebut.
3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatankesehatan masyarakat
dan memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.
 b. Prosedur administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku
register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien
yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.
2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Persiapan Rujukan
1. Persiapan Tenaga Kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh
minimal 1 (satu) tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten
dan memiliki kemampuan untuk tatalaksana kegawatdaruratan medis seperti
BTCLS/BHD/GELS, maternal dan perinatal.
2. Persiapan Keluarga, beritahu pasien dan keluarga pasien tentang kondisi
terakhir pasien serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain
harus ikut mengantar pasien ke tempat rujukan.
3. Persiapan Surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas pasien,
alasan rujukan, tindakan dan obat–obatan yang telah diberikan pada pasien
4. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
5. Persiapan Obat, membawa obat–obatan esensial yang diperlukan selama
perjalanan merujuk.

Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang memungkinkan

pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan
secepatnya.

TENTANG PENATALAKSANAAN PERSIAPAN PASIEN/KELUARGA UNTUK

DIRUJUK

1. Pasien yang akan di rujuk / pindah rawat inap harus dalam keadaan stabil
2. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, dokter UGD yang memeriksa
mengintruksikan untuk merujuk pasien ke RS lain
3. Dokter menulis dalam buku Rekam Medik pasien bahwa pasien dirujuk ke RS
lain disertai dengan alasan rujukan
4. Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta
alasan pasien dirujuk
5. Dokter melakukan inform consent kepada kelurga bahwa pasien akan dirujuk.
6. Dokter membuat surat rujukan
a. Dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang
berisikan antara lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga, nama
kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk, status jaminan kesehatanyang
dimiliki pasien baik pemerintah maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat
yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan
pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan
pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.
7. Perawat melakukan tindakan medis (pemasangan infuse, pemberian injeksi dan
obat-obatan sesuai instruksi dokter)
8. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila perlu ambulance lengkap
dengan peralatan penunjang hidup dan peralatan lainnya, obat dan bahan yang
diperlukan sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien
9. Kalau memungkinkan, dokter atau perawat dapat menghubungi dokter atau
perawat di RS rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi dan untuk
mempersiapkan pasien
10. Pasien gawat ( dalam keadaan stabil) harus ditemani oleh dokter dan atau
perawat yang telah menguasai dan mampu melakukan teknik-teknik life saving
serta bertanggung jawab dalam melakukan observasi dan pemantauan
kegawatdaruratan pasien sampai ke RS rujukan. Petugas yang mengantar
melakukan serah terima pasien kepada petugas pada RS rujukan.

TENTANG PENDAMPINGAN PASIEN YANG DI RUJUK

1. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter atau perawat UGD, akan menjelaskan

kepada keluarga pasien bahwa rujukan akan menggunakan jasa ambulance
Puskesmas dan perawat sebagai pendamping.
2. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu
mengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan.
  Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving (sesuai kondisi
pasien).
 Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit
perujuk.
 Pengoperasian mobil ambulance sesuai aturan lalu lintas.
 Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam
ambulance dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan
3. Pasien masuk UGD pengantar /keluarga pasien mendaftar ke pendaftaran UGD.
4. Perawat UGD melakukan triase memeriksa kondisi pasien, UGD menerima
status pasien dari rekam medis
5. Perawat UGD melaporkan pada dokter jaga UGD setelah melakukan triase
6. Paramedis dan dokter melakukan tindakan yang diperlukan sesuai SPM
emergency
7. Dokter menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan disetujui oleh
pasien/keluarga (inform consent)
8. Bila pasien menolak, pemeriksaan/tindakan (medis, penunjang, r.inap)
pasien/keluarga menandatangani surat penolakan.
9. Pasien tanpa pengantar dan dalam kondisi tidak sadar, dokter/paramedis berhak
melakukan tindakan penyelamatan bila terdapat kondisi yang mengancam jiwa
pasien.
10. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang, dokter membuat pengantar ke unit
terkait dan mengonfirmasi lewat telpon, pengambilan sampel laboratorium
dilakukan di ruang UGD, untuk pemeriksaan rontgen, petugas UGD
mengantarkan pasien ke unit radiologi.
11. Dokter jaga UGD mencatat hasil pemeriksaan penunjang medic di dokumen RM.
12. Doketr jaga UGD mencatat hasil pemeriksaan,diagnosis, dan terapi di lembar
emergency di dokumen RM, serta menuliskan resep, bila merupakan kasus
kepolisian/criminal dituliskan visum et repertum pada rekam medis atas
permintaan penyidik kepolisian.