PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

PUSKESMAS KAWANGO HARI

KECAMATAN KODI
Jl. Desa Kawango Hari No......Telp.........Email : pkmkawangohari@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS KAWANGO

HARI NOMOR : / VIII / KH / / 2023
TENTANG

:
RUJUKAN PUSKESMAS
Menimbang

Mengingat Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan dan

keselamatan pasien puskesmas, perlu disusun rujukan pasien baik yang
emergency maupun non emergency
1. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan
Lembaran Negara R.I. Nomor 3495 ).
2. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II /
2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Undang Undang republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
: (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128
tahun
2004,tentang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/2003 tentang standar pelayanan minimal bidang
kesehatan di kabupaten /kota;
6. Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
7. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
 MEMUTUSKAN
Keputusan Kepala Puskesmas Kawango Hari tentang rujukan
Menetapkan pasien di puskesmas Kawango Hari

PERTAMA Rujukan pasien Puskesmas Kawango Hari sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diadakan perubahan apabila terdapat kekeliruan dan
KEDUA penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada penetapan ini.

DITETAPKAN DI KAWANGO
HARI
PADA TANGGAL : 16 April 2015
KEPALA PUSKESMAS
KAWANGO HARI

(……………….……….)
NIP.

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kota Mataram.

2. Arsip.
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KAWANGO HARI

NOMOR : / PKM /V / 2015

LAMPIR : RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS KAWANGO HARI

AN

TENTANG RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS KAWANGO

HARI

1. Fasilitas pelayanan tingkat pertama.

Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan puskesmas dan unit fungsional
dibawahnya, yaitu praktek dokter swasta, bidan swasta, dokter keluarga, dan lain-
lain.
2. Fasilitas pelayanan tingkat kedua.

Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesialis) oleh Balai Kesehatan Mata
Masyarakat (BKMM), Balai Kesehatan Kerja Masyarakat (BKKM), rumah sakit
kabupaten atau kota, rumah sakit swasta, klinik swasta, dinas kesehatan kabupaten
atau kota, dan lain-lain.
3. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga.

Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau konsultan) oleh
rumah sakit provinsi atau pusat atau pendidikan, dinas kesehatan provinsi dan
departemen kesehatan.
Prosedur standar merujuk pasien

a. Prosedur Klinis:

1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.

3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.

4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis/Paramedis yang

kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambulans, agar
petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian
pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.
b. Prosedur Administratif:

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Membuat catatan rekam medis pasien.

3. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersakutan.

Lembar kedua disimpan sebagai arsip. Mencatat identitas pasien pada buku register
rujukan pasien.
6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan
tempat tujuan rujukan.
7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan
c. . kewajiban dan proses monitoring pada pasien apabila ada kasus gawat
darurat atau kasus – kasus tertentu dengan menyertakan lembar
monitoring (observasi) yang terdiri dari :
1. Identitas pasien
2. Tanda-tanda vital
3. Keadaan umum
4. Tingkat kesadaran

Prosedur standar menerima rujukan Pasien.

a. Prosedur Klinis:

1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan.

2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan

selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk dirujuk
lanjut.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
b. Prosedur Administratif:

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima
untuk ditempelkan di kartu status pasien.
2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien
sesuai aturan masing-masing sarana.
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan
medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.
4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau
pulang paksa).
5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang akan
dilakukan kepada petugas/keluarga pasien yang mengantar.
6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Puskesmas/RSUD yang
bersangkutan), maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu dengan
membuat surat rujukan pasien rangkap 2, kemudian surat rujukan yang asli
dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.

Prosedur standar membalas rujukan pasien

a. Prosedur Klinis:

1. Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan
pasien ke RS/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim setelah dilakukan proses
antara lain:
a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan
selanjutnya perlu di follow up oleh Rumah Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes
pengirim.
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi
pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah
memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit / Puskesmas tersebut
dalam keadaan:
a. Sehat atau Sembuh.
 b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.

c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal.

3. Rumah Sakit / Puskesmas yang menerima rujukan pasien harus memberikan

laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim pasien mengenai kondisi klinis
terahir pasien apabila pasien keluar dari Rumah Sakit / Puskesmas.
b. Prosedur Administratif:

1. Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan rujukan untuk
setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes yang mengirim pasien yang bersangkutan.
2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan
untuk memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju,
dianjurkan berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti
telepon, handphone, faksimili dan sebagainya.
Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien

a. Prosedur Klinis:

1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.

2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah

Sakit/Puskesmas yang terakhir merawat pasien tersebut.
3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau
(follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.
b. Prosedur Administratif:

1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register
pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang
bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.
2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan telah
diterima.
Persiapan Rujukan

1. Persiapan Tenaga Kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh minimal
dua tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten dan memiliki
kemampuan untuk tatalaksana kegawatdaruratan medis, maternal dan perinatal.
2. Persiapan Keluarga, beritahu pasien dan keluarga pasien tentang kondisi terakhir
pasien, serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain harus
ikut mengantar
pasien ke tempat rujukan.
3. Persiapan Surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas pasien,
alasan
rujukan, tindakan dan obat–obatan yang telah diberikan pada pasien.
4. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
5. Persiapan Obat, membawa obat–obatan esensial yang diperlukan selama
perjalanan merujuk.

Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang memungkinkan

pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan
secepatnya.
 TENTANG PENATALAKSANAAN PERSIAPAN PASIEN/KELUARGA
UNTUK DIRUJUK
1. Pasien yang akan di rujuk / pindah rawat inap harus dalam keadaan stabil
2. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, dokter UGD yang
memeriksa mengintruksikan untuk merujuk pasien ke RS lain
3. Dokter menulis dalam buku Rekam Medik pasien bahwa pasien dirujuk ke RS
lain disertai dengan alasan rujukan
4. Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta
alas an pasien dirujuk
5. Dokter melakukan inform consent kepada kelurga bahwa pasien akan dirujuk.
6. Dokter membuat surat rujukan

a. Dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang
berisikan antara lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga, nama
kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk, status jaminan kesehatanyang
dimiliki pasien baik pemerintah maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat
yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan
pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan pelayanan
serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.

7. Perawat melakukan tindakan medis (pemasangan infuse, pemberian injeksi dan

obat- obatan sesuai instruksi dokter)
8. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila perlu ambulance lengkap
dengan peralatan penunjang hidup dan peralatan lainnya, obat dan bahan yang
diperlukan sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien
9. Kalau memungkinkan, dokter atau perawat dapat menghubungi dokter atau
perawat di RS rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi dan untuk
mempersiapkan pasien
10. Pasien gawat ( dalam keadaan stabil) harus ditemani oleh dokter dan atau
perawat yang telah menguasai dan mampu melakukan teknik-teknik life saving
serta bertanggung jawab dalam melakukan observasi dan pemantauan
kegawatdaruratan pasien sampai ke RS rujukan. Petugas yang mengantar
melakukan serah terima pasien kepada petugas pada RS rujukan
 TENTANG PENDAMPINGAN PASIEN YANG DI RUJUK
1. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter atau perawat IGD, akan menjelaskan
kepada keluarga pasien bahwa rujukan akan menggunakan jasa ambulance
Puskesmas dan perawat sebagai pendamping.
2. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu mengawasi
dan antisipasi kegawatdaruratan.
 Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving (sesuai kondisi pasien ).
 Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit
perujuk.
 Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
 Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam
ambulance dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan
3. Pasien masuk ugd pengantar /keluarga pasien mendaftar ke pendaftaran ugd
4. Perawat igd melakukan triase memeriksa kondisi pasien, igd menerima status
pasien
dari rekam medis
5. Perawat igd melaporkan pada dokter jaga igd setelah melakukan triase
6. Paramedic dan dokter melakukan tindakan yang diperlukan sesuai SPM emergency
7. Dokter menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan disetujui oleh
pasien/keluarga
(inform consent)
8. Bila pasien menolak, pemeriksaan/tindakan (medic,penunjang,r.inap) .
pasien/keluarga
menandatangani surat penolakan.
9. Pasien tanpa pengantar dan dalam kondisi tidak sadar, dokter/paramedic
berhak
melakukan tindakan penyelamatan bila terdapat kondisi yang mengancam jiwa
pasien.
10. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang, dokter membuat pengantar ke unit terkait
dan mengonfirmasi lewat telpon, pengambilan sampel laboratorium dilakukan di
ruang igd,
untuk pemeriksaan rontgen, petugas igd mengantarkan pasien ke unit radiologi.
11. Dokter jaga igd mencatat hasil pemeriksaan penunjang medic di dokumen RM
12. Doketr jaga igd mencatat hasil pemeriksaan,diagnosis, dan terapi di lembar
emergency di dokumen RM, serta menuliskan resep, bila merupakan kasus
kepolisian/criminal dituliskan visum et repertum pada rekam medis atas
permintaan penyidik kepolisian.
TENTANG ALUR KOMUNIKASI RUJUKAN PASIEN
PUSKESMAS
 ALUR KOMUNIKASI RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS
Pasien Tiba
UGD/POLI

Pasien di periksa Pemeriksaan Laboratorium

Anamnesa,
Pemeriksaan fisik
TTV

Konsultasi dokter

Diagnosa

Diputuskan Rujuk ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan RS

Inform consent

Tindakan pemasangan infus,injeksi (sesuai advice)

RUJUKAN UMUM/BPJS

Di rujuk oleh petugas

TIBA DI RUMAH SAKIT

LAMPIR : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KAWANGO HARI
AN NOMOR : / PKM /V / 2015
TENTANG RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS KAWANGO HARI
SUSUNAN TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB RUJUKAN
PASIEN PUSKESMAS KAWANGO HARI

No Nama Penanggung Jawab

1.

2.

3.

4.

Kepala Puskesmas Kawango Hari

(……………………..)
NIP: