KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP PRIMA MEDIKA

NOMOR : 83/KPM/SK/I/2023

TENTANG

RUJUKAN KLINIK

PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP PRIMA MEDIKA

Menimbang :
a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan dan keselamatan
pasien klinik, perlu disusun rujukan pasien baik yang emergency maupun
non emergency;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
perlu ditetapkan dengan surat keputusan Pimpinan Klinik Rawat Inap Prima
Medika tentang Rujukan Klinik di Klinik Rawat Inap Prima Medika.
Mengingat :
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran;
2. Undang undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 67 tahun 2019 tentang Pengelolaan Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2012 Tentang Sistem Rujukan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021
Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.

1
 MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP PRIMA

:
MEDIKA TENTANG RUJUKAN DI KLINIK RAWAT INAP
PRIMA MEDIKA.
Menetapkan tentang Rujukan Eksternal, Rujukan Emergency Dan
PERTAMA
: Pemeliharaan Ambulance Di Klinik Rawat Inap Prima Medika.
Rujukan pasien Klinik Rawat Inap Prima Medika sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

KEDUA apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
:
akan diubah dan diatur kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lamongan Pada

tanggal : 22 Januari 2023

2
 LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK
RAWAT INAP PRIMA MEDIKA
NOMOR : 83 /KPM/SK/I/2023
TANGGAL : 22 JANUARI 2023
TENTANG : RUJUKAN KLINIK

TENTANG RUJUKAN PASIEN

KLINIK RAWAT INAP PRIMA MEDIKA

1. Fasilitas pelayanan tingkat pertama

Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan puskesmas dan unit fungsional dibawahnya,
yaitu praktek dokter swasta, bidan swasta, dokter keluarga, dan lain- lain.
2. Fasilitas pelayanan tingkat kedua
Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesialis) oleh Balai Kesehatan Mata Masyarakat
(BKMM), Balai Kesehatan Kerja Masyarakat (BKKM), rumah sakit kabupaten atau kota,
rumah sakit swasta, klinik swasta, dinas kesehatan kabupaten atau kota, dan lain-lain.
3. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga
Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau konsultan) oleh rumah sakit
provinsi atau pusat atau pendidikan, dinas kesehatan provinsi dan departemen kesehatan.

Prosedur standar merujuk pasien

A. Prosedur Klinis:
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis/Paramedis yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambulans, agar
petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian
pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.

3
B. Prosedur Administratif:
a. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
b. Membuat catatan rekam medis pasien.
c. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).
d. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.
Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar
kedua disimpan sebagai arsip. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan
pasien.
e. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi
dengan tempat tujuan rujukan.
f. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan
C. kewajiban dan proses monitoring pada pasien apabila ada kasus gawat
darurat atau kasus – kasus tertentu dengan menyertakan lembar
monitoring (observasi) yang terdiri dari :
a. Identitas pasien
b. Tanda-tanda vital
c. Keadaan umum
d. Tingkat kesadaran
Prosedur standar menerima rujukan Pasien.
a. Prosedur Klinis:
1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan.
2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan
selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk
dirujuk lanjut.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

4
 b. Prosedur Administratif:
1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah
diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien.
2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien
sesuai aturan masing-masing sarana.
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan
medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.
4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau
pulang paksa).
5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang akan
dilakukan kepada petugas/keluarga pasien yang mengantar.
6. Apabila tidak sanggup, maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu dengan
membuat surat rujukan pasien rangkap 2, kemudian surat rujukan yang asli
dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.
Prosedur standar membalas rujukan pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Rumah Sakit yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan pasien ke Klinik
pengirim setelah dilakukan proses antara lain:
a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan selanjutnya perlu di
follow up oleh Klinik pengirim.
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi
pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di Rumah Sakit
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah
memungkinkan untuk keluar dari perawatan Klinik tersebut dalam keadaan:
a. Sehat atau Sembuh.
b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d. Pasien sudah meninggal.
3. Rumah Sakit yang menerima rujukan pasien harus memberikan laporan/informasi
medis/balasan rujukan kepada Rumah Sakit/Klinik/Polindes/Poskesdes pengirim pasien
mengenai kondisi klinis terahir pasien apabila pasien keluar dari Rumah Sakit.

5
b. Prosedur Administratif:
1. Klinik yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan rujukan untuk setiap
pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada Rumah sakit yang mengirim pasien
yang bersangkutan.
2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan untuk
memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan
berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti telepon,
handphone, faksimili dan sebagainya.
Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.
2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Klinik yang terakhir
merawat pasien tersebut.
3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau (follow
up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.
b. Prosedur Administratif:
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien
rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan
memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.
2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan telah diterima.

6
Persiapan Rujukan
1. Persiapan Tenaga Kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh minimal dua
tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten dan memiliki kemampuan
untuk tatalaksana kegawatdaruratan medis, maternal dan perinatal.
2. Persiapan Keluarga, beritahu pasien dan keluarga pasien tentang kondisi terakhir pasien,
serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain harus ikut mengantar
pasien ke tempat rujukan.
3. Persiapan Surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas pasien, alasan
rujukan, tindakan dan obat–obatan yang telah diberikan pada pasien.
4. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
5. Persiapan Obat, membawa obat–obatan esensial yang diperlukan selama perjalanan
merujuk.
6. Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang memungkinkan
pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan
secepatnya.

7
TENTANG PENATALAKSANAAN PERSIAPAN PASIEN/KELUARGA UNTUK DIRUJUK

1. Pasien yang akan di rujuk / pindah rawat inap harus dalam keadaan stabil
2. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, dokter UGD yang memeriksa
mengintruksikan untuk merujuk pasien ke RS lain
3. Dokter menulis dalam buku Rekam Medik pasien bahwa pasien dirujuk ke RS lain
disertai dengan alasan rujukan
4. Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta alas an pasien
dirujuk
5. Dokter melakukan inform consent kepada kelurga bahwa pasien akan dirujuk.
6. Dokter membuat surat rujukan
Dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara
lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama pasien yang
dirujuk, status jaminan kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah maupun swasta,
diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang
diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan
pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.
7. Perawat melakukan tindakan medis (pemasangan infuse, pemberian injeksi dan obat- obatan
sesuai instruksi dokter)
8. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila perlu ambulance lengkap dengan
peralatan penunjang hidup dan peralatan lainnya, obat dan bahan yang diperlukan sesuai
kebutuhan kondisi dan kasus pasien
9. Kalau memungkinkan, dokter atau perawat dapat menghubungi dokter atau perawat di RS
rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi dan untuk mempersiapkan pasien
10. Pasien gawat ( dalam keadaan stabil) harus ditemani oleh dokter dan atau perawat yang telah
menguasai dan mampu melakukan teknik-teknik life saving serta bertanggung jawab dalam
melakukan observasi dan pemantauan kegawatdaruratan pasien sampai ke RS rujukan.
Petugas yang mengantar melakukan serah terima pasien kepada petugas pada RS rujukan

8
 TENTANG PENDAMPINGAN PASIEN YANG DI RUJUK

1. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter atau perawat IGD, akan menjelaskan kepada
keluarga pasien bahwa rujukan akan menggunakan jasa ambulance Klinik dan perawat
sebagai pendamping.
2. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu mengawasi dan
antisipasi kegawatdaruratan.
 Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving (sesuai kondisi pasien ).
 Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit perujuk.
 Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
 Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam
ambulance dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan
3. Pasien masuk ugd pengantar /keluarga pasien mendaftar ke pendaftaran ugd
4. Perawat igd melakukan triase memeriksa kondisi pasien, igd menerima status pasien
dari rekam medis
5. Perawat igd melaporkan pada dokter jaga igd setelah melakukan triase
6. Paramedic dan dokter melakukan tindakan yang diperlukan sesuai SPM emergency
7. Dokter menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan disetujui oleh
pasien/keluarga(inform consent)
8. Bila pasien menolak, pemeriksaan/tindakan (medic,penunjang,r.inap) .
pasien/keluarga menandatangani surat penolakan.
9. Pasien tanpa pengantar dan dalam kondisi tidak sadar, dokter/paramedic berhak
melakukan tindakan penyelamatan bila terdapat kondisi yang mengancam jiwa pasien.
10. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang, dokter membuat pengantar ke unit terkait dan
mengonfirmasi lewat telpon, pengambilan sampel laboratorium dilakukan di ruang igd, untuk
pemeriksaan rontgen, petugas igd mengantarkan pasien ke unit radiologi.
11. Dokter jaga igd mencatat hasil pemeriksaan penunjang medic di dokumen RM
12. Doketr jaga igd mencatat hasil pemeriksaan,diagnosis, dan terapi di lembar emergency di
dokumen RM, serta menuliskan resep, bila merupakan kasus kepolisian/criminal dituliskan
visum et repertum pada rekam medis atas permintaan penyidik kepolisian.

9
 ALUR KOMUNIKASI RUJUKAN PASIEN KLINIK

Pasien Tiba
UGD/POLI

Pasien di periksa Pemeriksaan

Laboratorium
1. Anamnesa,
2. Pemeriksaan fisik
3. TTV

Konsultasi dokter

Diagnosa

Diputuskan Rujuk ke
Inform
Fasilitas Pelayanan
consent
Kesehatan RS

Tindakan pemasangan
RUJUKAN
infus,injeksi
UMUM/BPJS
(sesuai advice)

Di rujuk oleh
petugas

TIBA DI RUMAH SAKIT

10
 TENTANG PEMELIHARAAN AMBULANCE

1. PERAWATAN MOBIL
a. Cuci mobil setiap dalam keadaan kotor
b. Pembersihan bagian dalam mobil setiap selesai digunakan
c. Panasi setiap mesin mobil setiap pagi selama 10 menit
d. Periksa bahan bakar setiap hari
2. PERAWATAN MESIN
a. Ganti oli mesin setiap 5000 km
b. Ganti oli gardan setiap 20000 km
c. Lakukan service ringan setiap 5000 km
3. PERAWATAN RODA
a. Cek tekanan ban 1 minggu sekali
b. Lakukan sporing dan balancing bila roda terasa tidak sesuai
c. Ganti ban bila bunga ban telah tampak tipis
4. PERAWATAN AC
a. Catat tanggal pengisian freon ac
b. Cek kedinginan ac setiap hari saat memanasi mobil
c. Service ac setiap 3 bulan sekali
5. PERAWATAN INSRUMEN PENDUKUNG LAINNYA
a. Periksa lampu depan lampu belakang, kedipan lampu hazard, lampu dim setiap hari.
b. Periksa lampu rotator sirine setiap hari
6. CEK ALAT-ALAT DAN KELENGKAPAN MEDIS AMBULAN
a. Lakukan pencatatan kelengkapan inventaris alat-alat di ambulan setiap hari
b. Lakukan pencatatan kondisi dari peralatan ambulan
c. Apabila terdapat kerusakan atau tidak layak pakai segera lapor ke penanggung jawab
alkes unit pelayanan klinik
d. Catat kelengkapan obat-obatan bila kurang segera lapor ke penanggung jawab obat unit pelayanan
Klinik
e. Cek ketersediaan oksigen pada tabung O2,bila habis pengadaan di adakan
langsung tanpa mengikuti prosedur pengadaan barang

11