PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIJAKU
Jl. Sukamaju - Pasarkupa Km.01, Desa Cijaku, Kecamatan Cijaku Kode Pos 42395

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIJAKU

NOMOR : 440/………/SK/PKM-CJK/I/2023

TENTANG
SISTEM RUJUKAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIJAKU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIJAKU,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Rawat Inap Cijaku;
b. bahwa agar sistem rujukan dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Cijaku;
c. bahwa Keputusan Nomor :
Tentang Sistem Rujukan UPTD Puskesmas Rawat Inap Cijaku
disesuaikan dengan kebijakan yang baru;
d. bahwa sehubungan dengan huruf a, b dan c tersebut di atas perlu
ditetapkan Keputusan Tentang Sistem Rujukan UPTD Puskesmas
Rawat Inap Cijaku.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 31 Tahun 2019 tentang Sistem
Informasi Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun 2022 tetang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan,
Unit Transfusi Darah, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

CIJAKU TENTANG SISTEM RUJUKAN UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP CIJAKU.
Kesatu : Sistem Rujukan UPTD Puskesmas Rawat Inap Cijaku sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan Nomor :
Tentang Sistem Rujukan UPTD Puskesmas Rawat Inap Cijaku
disesuaikan dengan kebijakan yang baru.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cijaku
Pada Tanggal : 4 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT

INAP CIJAKU

SUSILO SUPRIYANTO

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIJAKU
NOMOR : 440/………/SK/PKM-CJK/I/2023
TENTANG : PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
CIJAKU.

SISTEM RUJUKAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIJAKU

A. Prosedur Rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit

1. Prosedur Klinis
a. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk
menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
b. Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur
Operasional (SPO).
c. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit pelayanan
tujuan dapat menerima pasien
d. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
e. Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah terimakan oleh
petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu sampai pasien di
ruang tindakan mendapat kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau ditangani di
fasilitas pelayanan kesehatan .
f. Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu ( spesialis) Pemberi
Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas) dapat merujuk langsung ke rumah sakit
rujukan yang memiliki kompetensi tersebut
2. Prosedur Administratif
a. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
b. Membuat rekam medis pasien.
c. Menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)
d. Membuat surat rujukan pasien .
e. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
f. Menyiapkan sarana transportasi.
g. Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana komunikasi
dan menjelaskan kondisi pasien.
h. Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat rujukan yang
dituju.
3. Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans
 a. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu mengawasi dan
antisipasi kegawatdaruratan.
b. Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving (sesuai kondisi pasien).
c. Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit perujuk.
d. Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
e. Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam ambulance
dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan.
4. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:
a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain. Informasi
kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat dalam
surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara
lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama
pasien yang dirujuk, status jaminan kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah
maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk
pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan
dokter/bidan yang memberikan pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap
perlu dan penting.
b. BalasanRujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasien rujukan
tulisan balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca oleh petugas kesehatan di
Puskesmas. Surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan,
memuat : nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan
rujukan penerima, nama dan identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi
pasien saat keluar dari perawatan dan tindak lanjut yang diperlukan.
c. RujukanSpesimen
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi surat rujukan
spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan
yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, jenis/bahan/asal spesimen, nomor spesimen
yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta, nama
dan identitas pasien, serta diagnosis klinis. Informasi balasan hasil pemeriksaan
bahan / spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium penerima dan segera
disampaikan pada pihak pengirim dengan menggunakan format yang berlaku di
laboratorium yang bersangkutan.
5. Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk Kasus KIA
Rujukan pada kasus KIA sangatlah sensitif karena menyangkut dua nyawa, dimana pasien
datang berdua dan haruslah kembali minimal 2 orang atau lebih tidak boleh kurang.
Sehingga kecepatan rujukan sangat penting, terutama untuk kasus-kasus gawat darurat.
Pada awal kehamilan tenaga medis yang melakukan ANC baik bidan maupun dokter
umum di puskesmas harus memberikan edukasi apakah ibu termasuk dalam kategori
beresiko seperti memiliki :
a. Hiperemesis Gravidarum
b. Hipertensi Dalam Kehamilan
1) Hipertensi dalam kehamilan
2) Pre-eklamsi
c. Gejala dan Penyakit lain yang memerlukan manajemen khusus
Sesak
1) Riwayat Diabetes Melitus
2) Memiliki Resiko HIV
3) Demam Tinggi o
4) dll 4
d. Pertumbuhan janin terhambat (PJT) : tinggi fundus tidak sesuai usia kehamilan
e. Kelainan kehamilan (hubungan yang abnormal antara janin dan panggul)
1) Gemelli
2) Kelainan letak, posisi
3) DKP (Disproporsi Kepala Panggul)
Apabila terdapat ibu hamil dengan kasus tersebut maka wajib bagi puskesmas untuk
mengedukasi ibu agar melakukan persalinan di Rumah Sakit agar penanganan kegawatan
dapat segera diberikan.
Namun untuk kasus – kasus gawat darurat seperti
1) Perdarahan pada kehamilan dini
a) Abortus imminen
b) Abortus inkompletus dan missed abortion
c) Mola hidatidosa
d) Kehamilan Ektopik
e) Abortus kompletus
2) Perdarahan Pada Trimester 3
3) Perdarahan Ante Partum
a) Abrupsio Plasenta
b) Perdarahan Post Partum
c) Atonia Uteri
 d) Retensi Plasenta
4) Ruptur Perineum Derajat Iii –Iv Atau Robekan Serviks
5) Hipertensi (PEB atau Eklampsia)
6) Penyulit Pada Persalinan
a) Tali Pusat Menumbung
b) Fetal Distress
c) Distosia Bahu
d) Presentasi Majemuk
7) Penyakit Lain Yang Mengancam Keselamatan Ibu Bersalin
a) Sesak ( Asma Serangan )
b) Krisis Tiroid
c) Demam Tinggi/Ketuban Pecah8 Jam
8) Persalinan Pre-Term
9) Partus Macet/Kemajuan Persalinan Tidak Normal
a) Grafik Partograf Menunjukan Persalinan Mendekati Garis Bertindak
b) Persalinan Per Vaginam melalui Induksi Atau Stimulasi
c) Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan
Pada kasus-kasus gawat darurat tersebut puskesmas atau bidan dapat segera merujuk ke
Rumah Sakit Umum.
6. Prosedur Administratif rujukan KIA pada ibu yang diprediksi bermasalah:
a. Puskesmas atau bidan melaporkan daftar ibu-ibu gawat darurat ke sudinkes melalui
laporan K1-K4
b. Dinas Kesehatan menyerahkan data ibu-ibu kelompok A ke RS Umum Bangkalan 24
jam untuk persiapan pelayanan medis sesuai pedoman 5 pelayanan klinis (PPK) atau
clinical guidelines yang dikembangkan oleh tim klinik.
c. Dilakukan perencanaan persalinan di RS Umum Bangkalan oleh tim rujukan.
Pertemuan perencanaan minimal dilakukan sebulan sekali, sekaligus sebagai
monitoring.
d. Dilakukan koordinasi dengan Dokter Spesialis yang memimpin rapat-rapat teknis
medik di RS untuk menyiapkan tindakan kepada ibu-ibu yang akan masuk ke RS.
e. Pada hari yang ditentukan ibu-ibu yang bermasalah diantar sehingga ibu-ibu ini dapat
sampai di rumahsakit dan mendapat pelayanan. Dimasyarakat perlu ada tim
pengantar. Tim pengantar ini sebaiknya didanai oleh masyarakat. Bidan desa akan
mengantar sampai ke rumahsakit dan melakukan serah terima.
f. Setelah mendapat pelayanan persalinan di rumahsakit, ibu dan bayi yang selamat akan
kembali ke rumah dengan pengantaran dari rumahsakit atau dijemput kembali oleh
masyarakat.
 g. Dengan demikian Ibu-ibu yang termasuk ke dalam kelompok bermasalah perlu
mendapat rujukan terencana, karena merupakan kasus yang telah diprediksi dapat
menimbulkan komplikasi apabila ditangani di fasilitas kesehatan primer atau oleh
bidan.
h. Ibu-ibu yang bermasalah dapat pula bersalin dengan normal, apabila ternyata tidak
terjadi komplikasi yang telah diprediksi sebelumnya

7. Prosedur administratif Rujukan KIA pada ibu dengan kondisi Gawat Darurat
Pasien / ibu bersalin yang telah didiagnosis memiliki komplikasi pada persalinan segera
dipersiapkan untuk dirujuk ke rumah sakit.

B. Prosedur Rujukan Khusus untuk Pasien dengan kondisi sakit menetap

Pasien yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien dengan kondisi sakit menetap
sehingga dikhawatirkan mobilisasi terlalu banyak dapat memperburuk kondisinya tersebut.
Contoh kondisi pasien yang masuk didalam kategori ini adalah
1. Pasien dengan penyakit kanker yang memerlukan kemoterapi rutin.
2. Pasien dengan cacat tubuh menetap.
3. Pasien gagal ginjal kronis yang membutuhkan cuci darah rutin.
4. Pasien lain dengan kondisi sakit menetap.

C. Prosedur rujukan horizontal (Puskesmas ke Puskesmas)

Rujukan horizontal dilakukan pada kondisi tertentu dimana puskesmas tidak memiliki
kelengkapan yang seharusnya ada didalam puskesmas seperti, reagen guna tes mantoux,
pemeriksaan EKG pada saat kertas EKG habis maupun rusak, pemeriksaan laboratorium
darah pada saat reagen habis, dll.

D. Prosedur Merujuk Spesimen

Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat dirujuk apabila
pemeriksaannya memerlukan peralatan medik/teknik pemeriksaan laboratorium dan
penunjang diagnostik yang lebih lengkap. Spesimen dapat dikirim dan diperiksa tanpa disertai
pasien yang bersangkutan. Rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima
rujukan spesimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil pemeriksaan specimen yang telah
diperiksanya.Prosedur standar pengiriman rujukan spesimen dan Penunjang Diagnostik
lainnya.
1. Prosedur Klinis:
a. Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.
 b. Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan dikirim
dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan penyakit, keselamatan
pasien dan orang lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diinginkan.
c. Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut sudah sesuai dengan
kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas (dilengkapi jam pengambilan).
2. Prosedur Administratif:
a. Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainnya secara
cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan kesehatan baik pemerintah
maupun swasta, informasi jenis spesimen/penunjang diagnostik lainnya
pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa sementara serta
identitas pengirim.
b. Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah ditentukan masing-
masing intansinya.
c. Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya ke alamat tujuan dan
lembar kedua disimpan sebagai arsip.
E. Prosedur Menerima Rujukan Spesimen
Prosedur standar menerima rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya
1. Prosedur Klinis
a. Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostik lainnya sesuai dengan
kondisi pasien/bahan yang diterima dengan memperhatikan aspek : sterilisasi,
kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untuk
pemeriksaan.
b. Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk diperiksa sesuai
dengan permintaan yang diinginkan.
c. Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan penunjang diagnostik lainnya
dengan mutu standar dan sesuai dengan jenis dan cara pemeriksaan yang diminta oleh
pengirim.
2. Prosedur Administratif
a. Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya yang diterima
secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan kesehatan baik pemerintah
maupun swasta, informasi pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa
sementara serta identitas pengiriman
b. apabila specimen yang diterima tidak layak, maka spesimen tersebut dikembalikan. o
Mencacat informasi yang diperlukan di buku register / arsip yang telah ditentukan
masing-masing instansinya.
c. Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.
 d. Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan format standar masing-
masing sarana kepada pimpinan institusi pengirim.
F. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.
1. Prosedur Klinis:
a. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit yang terakhir
merawat pasien tersebut.
b. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau kondisi
klinis pasien sampai sembuh.
3. Prosedur Administratif:
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien
rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis elektronik yang bersangkutan dan
memberi tanda tanggal / jam telah ditindaklanjuti.

Kepala
UPTD Puskesmas Rawat Inap Cijaku Cijaku

Susilo Supriyanto, S.IP

NIP. 19690920 199101 1 001