PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :SOP/UKP/RJ/Nomor

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : ….Jan/peb 2019
Halaman :1/3

UPT
DADAN KURNIAWAN, SKM
PUSKESMAS
Tanda Tangan Kepala UPT Puskemas PENATA TK I
CISARUNI
NIP. 198202262009021004

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan terhadap
pasien berupa kajian paripurna untuk mendukung rencana dan pelayanan
kesehatan yang dibutuhkan oleh pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas
Sukaraja Bandar Lampung No. 440/KEP. NOMOR URUT SURAT/PKM-
CSN/2018
4. Referensi
Standar Akreditasi Puskesmas
5. Prosedur/ 1. Alat:
a. Sphygmomanometer
Langkah-
b. Stetoskop
Langkah c. Termometer
d. Pen Light
e. Palu refleks
f. Garpu Tala
g. Alat tulis
2. Bahan:
Kapas Alkohol
Langkah-langkah
1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan
3. Perawat / Bidan mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali dengan
menanyakan keluhan utama
4. Perawat / Bidan menanyakan keluhan tambahan
5. Perawat / Bidan menanyakan riwayat penyakit terdahulu
6. Perawat / Bidan menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga bagi
pasien yang dicurigai memliki penyakit yang diturunkan
7. Perawat / Bidan menanyakan riwayat alergi
8. Perawat / Bidan menanyakan keadaan kehidupan social
9. Perawat / Bidan memeriksa tanda-tanda vital pasien (tekanan darah,
nadi, respirasi dan suhu tubuh, jika anak-anak berat badan dan tinggi
badan juga diperiksa)
10. Perawat / Bidan menyerahkan rekam medis kepada dokter
11. Dokter menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
12. Dokter menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
13. Dokter memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang
14. Dokter merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang
yang diperlukan tersedia.
15. Dokter merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak
 tersedia di Puskesmas
16. Dokter menulis rujukan internal jika diperlukan
17. Dokter menyampaikan informasi pada pasien tentang hak pasien boleh
menolak rencana pengobatan yang diberikan,
18. Dokter mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke dalam
status pasien

6. Bagan Alir
-

7. Hal-hal Seluruh proses pengkajian awal harus dicatat dalam rekam medis.
yang perlu
diperhatikan
8. Unit
1. Klinik Umum
terkait
2. Klinik Gigi
3. Ruang Tindakan
4. Pendaftaran
5. Laboratorium
6. Ruang KIA-KB

9. Dokumen
1. Rekam Medis
terkait
2. Catatan Tindakan
3. Formulir Rujukan

10. Rekaman
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis
diberlakukan
Perubahan
 Mencocokkan data pasien
Memanggil dengan status pasien

pasien

Data pasien sesuai Kembalikan status ke

dengan status? pendaftaran

Tanyakan Keluhan Utama

Tanyakan Keluhan Tambahan Tanyakan Riwayat Penyakit Tanyakan Riwayat Penyakit

Dahulu Keluarga

Beritahukan pasien akan

Tanyakan Riwayat Kehidupan Tanyakan Riwayat Alergi
dilakukan pemeriksaan fisik
Sosial

Cuci Tangan

Jelaskan maksud dilakukan Lakukan Pemeriksaan Fisik

pemeriksaan fisik Lengkap (Head to toe)

Rujukan Internal Yang Sesuai Rujuk ke Laboratorium

Jelaskan hasil pemeriksaan Puskesmas
fisik

Diperlukan Rujukan Diperlukan Tersedia di

Internal? Pemeriksaan Puskesmas
Penunjang?

Catat Hasil Anamnesis dan Pemeriksaan Rujuk ke Rumah Sakit Tani

Fisik di Status dan Nelayan

Cuci Tangan