REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KABUPATEN : Samarinda
PUSKESMAS : Trauma Center
BULAN : Januari

Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi

No Tanggal Nama Penderita Konseling Alamat Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc RL A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 5-Jan-18 Safa Nur Yant 15-Dec-14 4-Jan-18 V 6 10 V V
2 11-Jan-18 Alia Muafaha 6-May-03 8-Jan-18 V 6 10 V V RT 18 Tani Aman
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...

Samarinda, 05 February 2017

Kepala Puskesmas Trauma Center Pengelola Program

dr. Hj. Samriyani Sabang, M.Kes Elin Fitriyani, S.KM

Nip: 19700625 200003 2 005 _
 LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
PUSKESMAS : PUSKEMAS TRAUMA CENTER
TAHUN : 2017
TRIWULAN : III (Tiga)

KONDISI LRO KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP
1 2 3 4 5
1 Trauma Center V V

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tdak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistk di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistk di LROA tdak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tdak ada di kolom lainnya

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

PUSKESMAS : PUSKEMAS TRAUMA CENTER
TAHUN : 2017
TRIWULAN : IV (Empat)
 KONDISI LRO KELENGKAPAN LOGISTIK LROA
NO JENIS FASYANKES
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP
1 2 3 4 5
1 Trauma Center V V

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tdak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistk di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistk di LROA tdak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tdak ada di kolom lainnya
 FORM : 13 B
Diare.03.LROA-PKM
RASI ORAL AKTIF (LROA)

ENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN LROA KET
TDK LENGKAP
6 7 8
19

Samarinda, 10 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Trauma Center

dr. Hj. Samriyani Sabang, M.Kes

Nip: 19700625 200003 2 025

RASI ORAL AKTIF (LROA)

ENGKAPAN LOGISTIK LROA
JML KUNJUNGAN LROA KET
TDK LENGKAP
6 7 8
7

Samarinda, 06 Januari 2018

Kepala Puskesmas Trauma Center

dr. Hj. Samriyani Sabang, M.Kes

Nip: 19700625 200003 2 005
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LR
KAB/KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN :

JUMLAH LROA
NO PUSKESMAS JUMLAH LRO % LROA AKTIF
AKTIF
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Diare.03 LROA-Kab/Kota

DRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMAS

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN KET
LENGKAP TDK LENGKAP LROA
6 7 8 9

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

............................................................
 LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIARE
PROVINSI : Kalimantan Timur
KAB/KOTA : Samarinda
PUSKESMAS : Trauma Center
Bulan : Januari

JUMLAH DIARE (MINGGUAN)

NO DESA 1 2 3 4 5
P M P M P M P M P M
1 Simpang Tiga 1 9 3 6 3
2 Tani Aman 3 3 3 1
3 Sengkotek 3 4 3 2

Samarinda,05February 2018

Kepala Puskesmas Trauma Center Pengelola Program

dr. Hj. Samriyani Sabang, M.Kes Elin Fitriyani, S.KM

Nip: 19700625 200003 2 005 _
 LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIAR
PROVINSI :
KAB/KOTA :
PUSKESMAS :
MINGGU :

NO Puskesmas 1 2 3 4
P M P M P M P
PENDERITA DIARE

4 5 6 7 8 9
M P M P M P M P M P
9 10 11 12 13 14
M P M P M P M P M P
14 15 16 17 18 19
M P M P M P M P M P
19 20 21 22 23 24
M P M P M P M P M P
 JUMLAH DIARE (Minggu ke)
24 25 26 27 28 29
M P M P M P M P M P
29 30 31 32 33 34
M P M P M P M P M P
34 35 36 37 38 39
M P M P M P M P M P
39 40 41 42 43 44
M P M P M P M P M P
44 45 46 47 48 49
M P M P M P M P M P
49 50 51 52
M P M P M P M
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS TRAUMA CENTER

BULAN : Januari
TAHUN : 2018

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> 5 th
NO DESA JUMLAH PENDUDUK Diberi
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
1 Simpang Tiga 14,777 3 6 1 2 1 1 1 3 2 12 8 9 3 6 6
2 Tani Aman 8,894 1 1 1 1 1 3 4 6 6 3 1 1 1 5
3 Sengkotek 10,284 1 1 3 1 1 1 5 5 8 4 1 3 6 1
4 Luar Wilayah 2 2 3 1 1 1 6 7 14 9 5 1 1 6 10

Jumlah 33955 3 1 0 0 2 5 0 0 13 2 0 0 3 0 0 0 1 3 0 0 2 2 0 0 13 18 0 0 37 31 0 0 21 2 6 16 0 27 1
 Jumlah Pemakaian
Zinc
Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn
43 44 45 46 47
90 0 30 60
48 10 10 10
60 0 10 30 6
90 10 10 60

288 20 60 160 6
 Kader Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
0-6 bln 6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 12 8
0 0 6 6
0 0 5 8
0 0 14 9
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 31
Samarinda,05 FebruariI 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Program

dr. Hj. Samriyani Sabang, M.Kes Elin Fitriyani, S.KM

Nip: 19700625 200003 2 005 _
 FORMULIR 2.3
PENCATATAN KASUS DIARE

Puskesmas : Trauma Center

Kab / Kota : Samarinda
Propinsi : Kalimantan Timur

IDENTITAS Jenis Kunjungan

NJenis KELUHAN UTAMA
Tanda Bahaya
SIE

NO Kelamin UMUR BB Suhu (Tanpa Penyakit

PA

Pertama Ulang Umum

MA

(bln) (Kg) (0C) Penyerta)

NA

L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kolom : 2, 7, 8, 12 diisi dengan tanda (V) bila di kartu penderita Terisi, dan tanda (-) bila di kaertu penderita Tidak Terisi
Kolom : 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16 ditulis sesuai dengan yang tertulis di kartu Rekam Medis
Kolom : 17 didisi oleh petugas Pusat sebagai Kesimpulan setelah kolom 2 s/d 15 terisi.
 FORMULIR 2.3
CATATAN KASUS DIARE

Tanggal Pemantauan :
Nama Pemantau :

TINDAKAN / PENGOBATAN
Lama Diare Dan

I*

N
OBAT-OBATAN

LA
AS
Tanda IK Oralit

PU
Rujuk Zinc Infus (Tuliskan Jenis Obat Yang Diberikan,
SIF

SIM
Yang Ditemukan (bks)
A

Bila Puyer tanyakan apa isinya)

KE
KL

10 11 12 13 14 15 16 17
*KLASIFIKASI A : Diare Tanpa Dehuidrasi B : Diare Dehidrasi Ringan Sedang C: Diare dehidrasi Berat
TS : Tidak Disebutkan, P: Persistemn , D: Disentri, Chol : Cholera
KE
SIM
PU
LA
N
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun

NO PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M

L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KAB

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Di

P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
DI WILAYAH KABUPATEN/KOTA .............................................

Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

Penderita diare> 5 th 0-6 bln
Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
 Kader

6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

L P L P L P L P L P L P L P
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATE

.........................................................
 Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Kader
Pemakaian
Oralit L P
64 65 66

......................................................
EPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

.......................................................
 LAPORAN KEGIATAN SOSIALISASI DAN ADVOKASI DIARE
PUSKESMAS :
TRIWULAN
TAHUN

NO DESA JADWAL SOSIALISASI MATERI MEDIA KIE

1 2 3 4 5

Lembar Balik, Poster,

1X Minggu I, Tgl ...... Diare dan LROA Leaflet
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
 JUMLAH PESERTA SUMBER DANA NAMA PETUGAS PENYULUH KET
6 7 8 9

10 Org BOK

…………………………………………….
Kepala Puskesmas

……………………………………..
 LAPORAN KEGIATAN SOSIALISASI DAN ADVOKASI D
KAB/KOTA :
TRIWULAN :
TAHUN :

NO DESA JADWAL SOSIALISASI MATERI MEDIA KIE

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
OSIALISASI DAN ADVOKASI DIARE

JUMLAH PESERTA SUMBER DANA NAMA PETUGAS PENYULUH KET

6 7 8 9

…………………………………………….
Kepala Puskesmas

……………………………………..