I. Lokasi TPA
- Desa / Jalan :
- Kecamatan :
- Kab. /Kota :
1. Berapa jarak lokasi TPA dengan permukiman terdekat ........................ Km
2. Berapa jarak lokasi TPA dengan sumber air yang dipergunakan penduduk ................
Km
3. Berapa jarak lokasi TPA dari pusat kota ............ Km
4. Berapa jarak lokasi TPA dengan tepi jalan besar ............. Meter
IV. Lalat
1. Berapa kali pengukuran angka kepadatan lalat dalam satu tahun ............
2. Berapa angka kepadatan lalat rata-rata .....
3. Berapa kali frekwensi penyemprotan lalat dalam 1 (satu) tahun .....
V. Lain-lain
1. Jenis sarana air bersih yang dikonsumsi penduduk di sekitar lokasi TPA .....
2. Jenis penyakit apa saja yang menonjol di sekitar TPA .........
3. Metode apa saja yang digunakan dalam sistem pengelolaan sampah di lokasi TPA tersebut
?
4. Apakah ada sistem pengolahan terhadap lindi yang dikeluarkan tumpukan sampah .....
5. Dimana tempat tinggal pengelola TPA ..................
Petugas
( ................................ )
FORMULIR PENGAWASAN
TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH (TPA)
C. Sungai/Pantai
Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6
A. Masalah bau
Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 8
B. Masalah asap
Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 8
B. Tikus
Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10
TOTAL NILAI ......................
KESIMPULAN
Petugas
( ................................ )
FORMULIR KEGIATAN PENGAWASAN DAMPAK SAMPAH
KABUPATEN/KOTA : ................... BULAN : ...............
1 PENGAWASAN TPA
a. Jumlah TPA yang ada ..................... lokasi
b. Metode pengolahan sampah
Open dumping/pengolahan terbuka ..................... lokasi
Controlled landfill ..................... lokasi
Sanitary landfill ..................... lokasi
Insenarotory/pembakaran tertutup ..................... lokasi
Lain-lain ..................... lokasi