Anda di halaman 1dari 4

DAFTAR KUESIONER

DALAM RANGKA KEGIATAN PEMANTAUAN DAMPAK LINGKUNGAN


TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR (TPA) SAMPAH

I. Lokasi TPA
- Desa / Jalan :
- Kecamatan :
- Kab. /Kota :
1. Berapa jarak lokasi TPA dengan permukiman terdekat ........................ Km
2. Berapa jarak lokasi TPA dengan sumber air yang dipergunakan penduduk ................
Km
3. Berapa jarak lokasi TPA dari pusat kota ............ Km
4. Berapa jarak lokasi TPA dengan tepi jalan besar ............. Meter

II. Sarana dan Prasarana Lokasi TPA


1. Apakah ada peralatan untuk pengolahan sampah (alat berat) ................
2. Adakah peralatan PPPK di kantor TPA ............
3. Apakah ada pipa gas untuk menampung gas-gas yang dikeluarkan oleh tumpukan sampah
....
4. Apakah ada sumur kontrol di lokasi TPA ............ buah
5. Adakah sarana pembuatan kompos di lokasi TPA ................
6. Adakah pohon pelindung di sekitar lokasi TPA .........

III. Pengambilan Sampel


1. Pernahkah dilakukan pengambilan / pemeriksaan sampel air terhadap sumber air bersih
disekitar lokasi TPA ................ (Ya/Tidak)
2. Bila Ya, parameter apa saja yang menonjol (Parameter kimia) ....
3. Pernahkah dilakukan pemeriksaan sampel air di laboratorium dari sumur kontrol di lokasi
TPA (Ya/Tidak) .....
4. Bila Ya, parameter apa saja yang menonjol .....

IV. Lalat
1. Berapa kali pengukuran angka kepadatan lalat dalam satu tahun ............
2. Berapa angka kepadatan lalat rata-rata .....
3. Berapa kali frekwensi penyemprotan lalat dalam 1 (satu) tahun .....

V. Lain-lain
1. Jenis sarana air bersih yang dikonsumsi penduduk di sekitar lokasi TPA .....
2. Jenis penyakit apa saja yang menonjol di sekitar TPA .........
3. Metode apa saja yang digunakan dalam sistem pengelolaan sampah di lokasi TPA tersebut
?
4. Apakah ada sistem pengolahan terhadap lindi yang dikeluarkan tumpukan sampah .....
5. Dimana tempat tinggal pengelola TPA ..................

Article Source by : http://www.inspeksisanitasi.blogspot.com

Petugas

( ................................ )
FORMULIR PENGAWASAN
TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH (TPA)

LOKASI : ..................... KAB./KOTA : ....................

NO ITEM HASIL KET.


PENGAWASAN
1 TEKNIK PENGELOLAAN SAMPAH ..............................
Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10

2 LETAK LOKASI TERHADAP ............................


A. Pemukiman
Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10

B. Sumber Air Bersih


Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6

C. Sungai/Pantai
Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6

3 PENGOLAHAN SAMPAH ........................


A. Penyebaran dan Pemadatan
Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6

B. Penutupan dengan tanah


Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6

C. Penanganan terhadap sampah khusus/sampah


toksik/bahan buangan berbahaya
Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10

4 TERSEDIANYA SARANA & FASILITAS KERJA .......................


A. Alat keselamatan kerja
Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6

B. Alat pemadam kebakaran


Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6

5 PENCEMARAN LINGKUNGAN .........................

A. Masalah bau
Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 8

B. Masalah asap
Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 8

C. Sumber air bersih


Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10

D. Pengaliran air dan lindi


Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10

6 TINGKAT KEPADATAN VEKTOR .........................


A. Lalat
Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10

B. Tikus
Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10
TOTAL NILAI ......................

KESIMPULAN

Article Source by : http://www.inspeksisanitasi.blogspot.com

Petugas

( ................................ )
FORMULIR KEGIATAN PENGAWASAN DAMPAK SAMPAH
KABUPATEN/KOTA : ................... BULAN : ...............

NO URAIAN KEGIATAN SASARAN/HASIL

1 PENGAWASAN TPA
a. Jumlah TPA yang ada ..................... lokasi
b. Metode pengolahan sampah
 Open dumping/pengolahan terbuka ..................... lokasi
 Controlled landfill ..................... lokasi
 Sanitary landfill ..................... lokasi
 Insenarotory/pembakaran tertutup ..................... lokasi
 Lain-lain ..................... lokasi

c. Jumlah TPA yang diawasi Baik .............. lokasi


Sedang ......... lokasi
Buruk ............ lokasi

d. Masalah Pencemaran (Kondisinya). Baik .............. lokasi


Sedang ......... lokasi
Buruk ............ lokasi

e. Kepadatan Vektor Lalat ..................... /blok grill


2 PENGAWASAN TPS
a. Jumlah TPS yang ada ........................ lokasi

b. Jumlah TPS diawasi ........................ lokasi

c. Masalah pencemaran (kondisinya) Baik .............. lokasi


Sedang .......... lokasi
Buruk .......... lokasi

d. Kepadatan Vektor (lalat) .................... Blok grill

3 PENGENDALIAN PENCEMARAN SAMPAH ....................... Lokasi

4 PENGENDALIAN VEKTOR DI TPS DAN TPA .................. Lokasi

Article Source by : http://www.inspeksisanitasi.blogspot.com